様式第１号（第７条関係） 年 月 日 新庄市長 申請者の住所 （法人の場合は、所在地） 申請者の氏名 印 （法人の場合は、法人名及び代表者名） 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業費補助金交付申請書 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業費補助金交付要綱第7条の規定により、次のとおり申請 します。 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業 補 助 事 業 の 名 称 補 助 事 業 の 目 的 及 び 内 容 補助金の交付申請金額 添 付 書 【担当者名及び連絡先】 ○所属部署 ○氏 名 ○連 絡 先 ＴＥＬ E-mail 円 1 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業計画書 2 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業収支予算書 類 3 補助対象経費に係る見積書 4 無料公衆無線ＬＡＮの設置予定箇所を示した平面図 5 その他 様式第２号（第７条関係） 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業計画書 施 設 名 所 在 地 事業実施予定期間 年 月 日（ ）から ○設置物の仕様・数量 ○設置予定場所 ○その他 事 業 の 内 容 年 月 日（ ）まで 様式第３号（第７条関係） 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業収支予算書 収入の部 項目 （単位：円） 予算額 内容（内訳） 合計 支出の部 項目 （単位：円） 予算額 内容（内訳） 合計 備考 1 金額を記載する欄には、消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記載してください。 2 記載事項が多いためこの様式によることができないときは、適宜別紙を作成し、又は 用紙を追加してください。 様式第４号（第８条関係） 年 月 日 新 庄 市 長 補助事業者の住所 （法人の場合は、所在地） 補助事業者の氏名 印 （法人の場合は、法人名及び代表者名） 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業実績報告書 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり報告 します。 指 令 年 月 日 年 補 助 事 業 の 名 称 補 助 事 業 の 完 了 年 月 日 補 助 金 月 日 指 令 番 号 指令第 号 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業 年 の 月 日 円 交 付 決 定 金 額 1 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業実施報告書 2 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ整備事業収支決算書 添 付 書 類 3 補助対象経費の支出を証する書類（領収書の写し等） 4 無料公衆無線ＬＡＮを設置したことが分かる書類（設置 箇所を示した平面図、設置前・後の写真等） 5 その他 【担当者名及び連絡先】 ○所属部署 ○氏 名 ○連 絡 先 ＴＥＬ E-mail 様式第５号（第８条関係） 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ設置支援事業実施報告書 施 設 名 所 在 地 設 置 工 事 完 了 日 年 ○設置物の仕様・数量 ○設置場所 事 業 の 結 果 ○その他 月 日（ ） 様式第６号（第８条関係） 新庄市無料公衆無線ＬＡＮ設置支援事業収支決算書 収入の部 項目 （単位：円） 決算額 内容（内訳） 合計 支出の部 項目 （単位：円） 決算額 内容（内訳） 合計 備考 1 金額を記載する欄には、消費税及び地方消費税相当額を除いた額を記載してください。 2 記載事項が多いためこの様式によることができないときは、適宜別紙を作成し、又は 用紙を追加してください。
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