久世荒内・寺田塚本地区 土地区画整理事業 進出企業の募集について 募集要項 様式集 平成２７年３月 城陽市 《様式一覧》 様式番号 様式名称 様式１ 応募申込書 様式２ 企業グループ構成調書 様式３ 応募辞退届 様式４ 誓約書 様式５ 企業概要書 様式６ 事業計画書 様式７ 地域経済の活性化に資する提案書 様式８ 行政及び地域への貢献及び協力に資する提案書 様式９ 環境への配慮に関する提案書 様式１０ 契約等に関する提案書 様式１１ その他の提案書 様式１２ 質問書 様式１３ 進出企業決定報告書 様式１ 城陽市使用欄 応募申込書 【関係書類】 平成 年 月 日 ・企業グループ構成調書（単独で応募する場合は不要）・・・【様式２】 ・誓約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【様式４】 （提出先） 城陽市長 奥田 敏晴 ・企業概要書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【様式５】 様 ・事業計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【様式６】 ・地域経済の活性化に資する提案書・・・・・・・・・・・・【様式７】 （提出者） 所 在 地 ・行政及び地域への貢献及び協力に資する提案書・・・・・・【様式８】 団 体 名 ・環境への配慮に関する提案書・・・・・・・・・・・・・・【様式９】 代 表 者 氏 名 ㊞ ・契約等に関する提案書・・・・・・・・・・・・・・・・・【様式１０】 ・その他の提案書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【様式１１】 久世荒内・寺田塚本地区土地区画整理事業の進出企業の募集について、募集要項を承知のうえ、下記計画により進 出を希望するので申し出ます。 ［添付書類］ （企業概要書関係） ・定款及び法人登記簿謄本（３ヶ月以内のもの） 記 ・事業経歴書及び営業案内書（パンフレット） １．進出を希望する用地 （※１ ・前２年間の法人税納税証明書（未納がないことの証明） 用地番号 ・決算書、貸借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書(前３期) 進出を希望する用地番号を記載してください。） （事業計画書関係） ２．賃借予定価格 単価 １ヶ月あたり 円 賃借期間 （※２ 賃借用地への進出希望の場合のみ記入してください。） （※３ 管理企業が契約主となる場合、地権者と管理企業の賃借価格について記入してください。） ・施設全体配置計画 ・主要平面配置図 ・運転管理計画 ・長期事業収支計画 ・緑化計画 （担当者連絡先） 所 属 ： 氏 名 ： 電 話 ： X ： E-mail ： F A 様式２ 城陽市使用欄 企業グループ構成調書 住所 〒 企業名 代表企業 担当部署名 担当者名 連絡先 （電話） 住所 〒 企業名 担当部署名 担当者名 連絡先 （電話） 住所 〒 企業名 担当部署名 担当者名 グループ 構成企業 連絡先 （電話） 住所 〒 企業名 担当部署名 担当者名 連絡先 （電話） 住所 〒 企業名 担当部署名 担当者名 連絡先 （電話） 住所 〒 企業名 担当部署名 担当者名 連絡先 （電話） ※一枚で足りない場合、複数枚の提出は可 様式３ 城陽市使用欄 応募辞退届 平成 年 月 日 （提出先） 城陽市長 奥田 敏晴 様 （提出者） 所 在 地 団 体 名 代 表 者 氏 名 ㊞ 久世荒内・寺田塚本地区土地区画整理事業の進出企業の募集に関し、募集要項に基づき応募申込及 び提案をしましたが、応募を辞退しますので届け出ます。 様式４ 城陽市使用欄 誓約書 １０ 平成 年 月 日 次に掲げる者でないこと。 ・暴力団員が事業所等の経営に実質的に関与している者 ・自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって暴力団を利用 している者 （提出先） 城陽市長 奥田 敏晴 ・暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなど暴力団の維持運営に協力し、また 様 は関与している者 ・暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 （提出者） 所 在 地 団 体 名 代 表 者 氏 名 ・暴力団または暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者 １１ ㊞ 久世荒内・寺田塚本地区土地区画整理事業の進出企業の募集応募に際し、下記のとおり誓約します。 記 １ 土地区画整理事業の進捗状況及び換地計画の変動により、募集要項にある条件等が変わる可能性があることを了 承していること。 ２ 法人税、消費税及び地方消費税並びに団体の所在地における法人道府県民税（法人都民税）及び法人市区町村民 税その他団体に課税された各種税を滞納していないこと。 ３ 会社法の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律(平成１７年法律第８７号)第１０７条の規定により、なお従 前の例によることとされる会社の整理に関する事件に係る同法の施行による改正前の商法(明治３２年法律第４８ 号）第３８１条の規定による整理の命令を命じられていないこと。 ４ 破産法(平成１６年法律第７５号）第１８条もしくは第１９条の規定による破産手続開始の申立て(同法附則第３ 条の規定によりなお従前の例によるとされる破産事件に係る同法による廃止前の破産法(大正１１年法律第７１ 号)第１３２条もしくは第 １３３条の規定による破産の申立てを含む。）がなされていないこと。 ５ 会社更生法(平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定による更生手続き開始の申立てがなされていないこと。 ６ 民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定による再生手続きの申立てがなされていないこと。 ７ 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（平成２２年法律第５４号）に違反し、公正取引委員会から排 除措置等の命令を受けていないこと。 ８ 役員または支店もしくは営業所を代表する者で役員以外のものが城陽市暴力団排除条例（平成２５年城陽市条例 第２８号）第２条第２号に規定する暴力団員、または暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者でないこと。 ９ 城陽市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団の事務所その他これに類するものの用に供しようとする 者でないこと。 応募申込の内容に一切の虚偽がないこと。 様式５ 城陽市使用欄 企業概要書 平成 年 月 日現在 ２．事業種別 １．企業概要 日本標準産業分類による業種 事業者名（代表者名） 業 本社所在地 設立年月日 年 月 日 資本金 万円 業種コード 大分類 小分類 ３．事業沿革 年月日 主な業務内容 事項 営業拠点等 役員数 常勤従業員数 非常勤従業員数 役員・従業員数 人 決算期 人 売上高 （万円） 期間 業績 第 期 平成 年 月～ 年 月 （前３期） 第 期 平成 年 月～ 年 月 第 期 平成 年 月～ 年 月 期間 経常利益 （万円） 人 純利益 （万円） 法人税額（万円） 法人税 （前２年間） 平成 年 月～ 年 月 平成 年 月～ 年 月 ※主な事業沿革を記入してください。 ４．事業所概要 製品名 主要売上 比率（％） 主要取引 金融機関 事業所名 （商品名） ％ ％ 所在 敷地面積 （㎡） ％ 名称 所在 企業名 主要取引先 比率（％） ％ ％ ※事業所が多数ある場合は、本社を含む上位５ヶ所を記入してください。 延床面積 （㎡） 従業員数 （人） 様式６ （２）設備投資内訳 （単位：万円） 城陽市使用欄 その他 建築物費 構築物費 機械装置費 合計 事業計画書 平成 年 月 日現在 １．建設計画 形態 新設 ・ 移転 移転元事業所所在地 ※網掛け部分は費目を記入してください。 進出事由及び募集用地で ４．建設予定施設の生産概要 の業務内容 主要生産品目（商品名） 建設時期 年 操業開始時期 月 日 年 ～ 月 年 月 数量 単位 生産額（百万円/年） 日 日 ※「形態」は該当項目を○印で、移転の場合は移転元事業所所在地を記載してください。 ※工場等の配置計画図（建築物、構築物等を記入したもの）を添付してください。 ５．使用インフラの概要 ２．建設予定施設概要 施設名 ①操業日数 構造 建築面積（㎡） 延床面積（㎡） ②操業時間 ③想定電力デマンド ④想定蒸気利用量 棟数 （日/週） ⑤蒸気ボイラ導入予定容量 ： ～ （kW） ⑥用水使用量 （t）蒸気ボイラ × ： ⑦電力容量 （㎥/日） （缶） （t/h） ⑧ガス使用量 （KVA） （㎥/年） ⑨排水量 （㎥/日） ３．資金計画 （１）設備投資資金計画 ※既設工場からの移転の場合 （単位：万円） 金融機関等借入れ 自己資金 既設工場の主要設備 その他 合計 既設工場のエネルギー使用量 電力 ガス 千 kWh/年（デマンド ㎥/年 ６．環境保全のための施設の建設予定があれば記入してください。 ※網掛け部分は借入先を記入してください。 kW） 様式７ 城陽市使用欄 地域経済の活性化に資する提案書 地元企業等との連携や地元雇用の創出など、地域経済の活性化に繋がる提案を記入してください。 １．地域経済の活性化に資する提案 ２．雇用について （１）操業開始時 常勤従業員数 人 内地元雇用人数 人 非常勤従業員数 人 内地元雇用人数 人 常勤従業員数 人 内地元雇用人数 人 非常勤従業員数 人 内地元雇用人数 人 （２）最終 様式８ 城陽市使用欄 行政及び地域への貢献及び協力に資する提案書 防災拠点、地域イベントへの協力など、市の施策や市民の暮らしに貢献及び協力できる提案があれば記入し てください。 １．行政及び地域への貢献及び協力に資する提案 様式９ 城陽市使用欄 環境への配慮に関する提案書 地域の自然環境の保全を図るため、周辺農地や景観に配慮した事業提案があれば記入してください。 １．環境への配慮に関する提案 様式１０ 城陽市使用欄 契約等に関する提案書 契約内容や代金の支払い等について提案できることがあれば記入してください。 １．契約等に関する提案書 様式１１ 城陽市使用欄 その他提案書 立地にあたってアピールすべき提案があれば記入してください。 １．その他提案 様式１２ 城陽市使用欄 質問書 平成 年 月 日 （提出先） 城陽市長 奥田 敏晴 様 （提出者） 所 在 地 団 体 名 代 表 者 氏 名 質問内容 ① ② ③ ※１枚の用紙につき、質問は３問までとしてください（複数枚提出可）。 ※質問内容は、簡潔かつ具体的に記入してください。 ㊞ 様式１３ 城陽市使用欄 進出企業決定報告書 平成 年 月 日 （提出先） 城陽市長 奥田 敏晴 様 （提出者） 所 在 地 団 体 名 代 表 者 氏 名 ㊞ 久世荒内・寺田塚本地区土地区画整理事業の進出企業の募集について、下記のとおり進出が決定しましたの で申し出ます。 記 １．進出決定用地 （※１ 用地番号 進出が決定した用地番号を記載してください。） ２．賃借決定価格・期間 単価 １ヶ月あたり 円 賃借期間 （※２ 賃借用地への進出決定の場合のみ記入してください。） （※３ 管理企業が契約主となる場合、地権者と管理企業の賃借価格について記入してください。）
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