別記様式１
平成
年
月
日
視聴覚ビデオ・ＤＶＤ貸出申込書
(公財)栃木県産業振興センター 理事長 様
〒
住
所
企業名
担当者名
電話番号
FAX 番号
下記ビデオ・ＤＶＤについて、注意事項を了承の上、貸出を申し込みます。
（注意事項）
・貸出されたビデオ・ＤＶＤを破壊・紛失等した場合には、視聴覚ビデオ・ＤＶＤの実費額
を負担していただきます。
・貸出されたビデオ・ＤＶＤは申込者本人の利用とし、第三者への又貸しや複写等の行為は
できません。
ビデオ
ＤＶＤ番号
年
月
タ
イ ト ル
日
～ 平成
・貸出希望期間
平成
年
月
・センター会員の有無
１ 有
２ 無
・貸出方法（〇印）
１ 直接来所
２ 宅配希望 ※送料はご負担願います。
・返却方法（〇印）
１ 直接持参
２ 返送希望 ※送料はご負担願います。
【お問合せ・お申込み先】
〒321-3226 栃木県宇都宮市ゆいの杜 1-5-40 とちぎ産業創造プラザ内
（公財）栃木県産業振興センター 総務企画部情報研修課
TEL:028-670-2606
FAX:028-670-2616 E-mail:[email protected]
日 まで