整形外科問診票 - ドクターランド船橋

整形外科問診票
受診日
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診察予約
有　・　無
《症状によって、他科のご案内となる場合がございます≫
氏名
体重
ｋｇ　※小学生以下の方は必ずご記入ください
１．いつ頃からどのような症状でお困りですか。
・いつ頃からですか。
・どのような症状ですか。
頃から
☐　痛い
☐　しびれる
☐　腫れている
☐　動きにくい
☐　その他
右
左
右
右
左
右
・症状のある部位を右の図で示してください　⇒
・症状が出たきっかけ・原因は何ですか。
☐　交通事故　（　保険証適応外　）
☐　仕事中　（　労災適応　・　保険証使用　）
☐　スポーツ　（　スポーツ保険　・保険証使用　）
☐　その他　（　）　☐　原因不明
・過去に手術を受けた事がありますか。
☐　いいえ　☐　はい　（　）
□　症状の引き続き治療
□　お薬が無くなった □　証明書・診断書等の希望
２．この症状で、検査や治療を受けていますか。
□　いいえ　□　はい　※「はい」の場合は受けた検査や使用した薬の名前をお書き下さい。
３．今までに下記の病気、その他入院を必要とする病気にかかったことはありますか。
□　喘息
□　高血圧
□　心臓病
□　糖尿病
□　前立腺肥大
□　緑内障
□　肝臓病
□　腎臓病
□　その他
４．現在、内服している薬がある場合ご記入ください。お薬手帳をお持ちの方は医師にお見せ下さい。
内服中のお薬：
５．今までに薬や食べ物でアレルギー症状(発疹、気分不快)を起こしたことがありますか。
薬：□　いいえ　□　はい
食べ物：□　いいえ　□　はい
薬剤名：
症状：
食べ物名：
症状：
6．女性の方のみお答え下さい。
妊娠中ですか　□　いいえ　□　はい　□　可能性がある
授乳中ですか　□　いいえ　□　はい
※「はい」又は「可能性がある」を選択された患者様
一部の検査・薬剤の処方を、医師の判断により行わない場合がございます。
ご記入有難う御座いました。お手数ですが、受付までご提出ください。　総合クリニック　ドクターランド船橋

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