Letter of Intent for Mental Health Emergency

LIME
Letter of Intent for Mental Health Emergency
-0Copyright © 2011 Department of Forensic Psychiatry, NIMH/NCNP Japan all rights reserved.
このノートをつくる意味
だれでも、病気で具合がわるくなったときには、どういう治療を受けるのが
よいかを自分で決めたり、自分の考えを伝えたりすることが、うまくできな
くなることがあります。
そのようなときのために、受けたい治療、受けたくない治療、治療を受けた
い病院、自分の治療についていっしょに考えてもらいたい人、自分の治療に
ついてかわりに決めてもらう人などを、あらかじめこのノートを使って整理
しておくと、役に立ちます。
よりよい考えをまとめるために、病院のスタッフに病気のことを聞いたり、
信頼できる人に相談をしたりしながら、このノートを書くとよいでしょう。
書きたくないところや、書く必要がないところは空欄にしておいてくださ
い。書いた内容は、何度でも見直して、書きかえることができます。
もしものときには、病院のスタッフたちは、このノートに書かれたあなたの
希望をできるだけかなえるように努力します。
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具合がわるくて自分のことがうまく決められないときに
一緒にきめてほしい人、信頼できる人
あなたが具合がわるくて自分の治療についてうまく決められないときに、相談にのっても
らったり、自分のかわりに決めてもらいたいと思うひとはいますか。それはだれですか。
□
相談に乗ってもらいたい人や自分の代わりに決めてほしい人はいません
□
相談に乗ってもらったり、自分の代わりに決めてほしい人がいます
その人の名前と、あなたとの関係を書いておきましょう。
それは、ひとりかもしれないし、何人もいるかもしれません。
名前：
様
あなたとの関係：
名前：
様
あなたとの関係：
名前：
様
あなたとの関係：
名前：
様
あなたとの関係：
名前：
様
あなたとの関係：
ここに名前を書いた人たちには、あらかじめ「もしものときには治療について、相談にのっ
たり、自分のかわりに決めたりしてほしい」と伝えて、了解（りょうかい）をしてもらって
おくとよいでしょう。
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具合がわるくて入院したときに
連絡してほしい人、面会にきて欲しい人
あなたが具合が悪くて入院したときに、入院したことを伝えたい人、面会に来てほしい人の
名前をあげておきましょう。
名前：
病院のスタッフが連絡をしてもよい
□はい □いいえ
連絡先：
名前：
病院のスタッフが連絡をしてもよい
□はい □いいえ
連絡先：
名前：
病院のスタッフが連絡をしてもよい
□はい □いいえ
連絡先：
※もし、入院したことを連絡してほしくないひとがいるならば書いておきましょう。
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具合がわるくて入院しなければならないときに
入院したい（してもよい）と思う病院
あなたが、具合がわるくて入院をしなければならなくなったときに、入院したい（しても
よい）と思う病院はありますか。
病院のなまえ：
その病院がよいとおもう理由（あれば）：
その病院で知っている医師、ワーカーなど（いれば）：
病院のなまえ：
その病院がよいとおもう理由（あれば）：
その病院で知っている医師、ワーカーなど（いれば）：
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※自分が入院したい（してもよい）と思う病院のベッドがそのときにあいているかどうかはわからない
ので、そこに入院できるとはかぎりませんが、自分の希望は考えておきましょう。
※もし、あなたが「入院はしたくない」と考えているとしても、専門資格がある医師（精神保健指定医）
が入院を必要とすると判断したときなどには、入院をしなければなりません。そのようなときのために
も、希望する病院をあげておくとよいです。
※考えがかわったときには、書きかえましょう。
入院したくないと思う病院
※もし、できれば入院したくない病院があるならば書いておきましょう
病院のなまえ：
その病院に入院したくない理由：
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具合がわるくて入院したときに
受けてもよいと思う治療、受けたくない治療
受けたい、受けてもよいと思う治療（あれば）：
具合がわるくて入院したときに
受けたくない治療
使ってほしくない薬（あれば）：
薬のなまえ
使ってほしくない理由
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その他の治療について：
治療
受けてもよいかどうか
受けたくない理由
○（受けても良い）
△（場合によっては受けてもよい）
×（受けたくない）
※主治医などから治療についてよく説明をきいて、相談して決めましょう。
※実際にどのような治療が必要かはそのときの病状によってちがいますが、どの人のカウンセリングを
受けたいとか、どのような薬を飲みたいとか、よいと思われる方法をあらかじめ考えておきましょう。
※考えがかわったときには、書きかえましょう。
※受けたくないという治療や入院であっても、そのときの病状によってはしかたなく行われることがあ
ります。その場合には、主治医などからよく説明をききましょう。
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入院するときに（自分のかわりに）
しておいてほしいこと
入院中に、だれに、なにをしてほしいかを考えておきましょう（実際にその人がやってくれ
そうなのか、事前に相談しておきましょう）。「重要度」の欄に、◎（必ずしてほしい）、○
（できればしてほしい）、△（しなくてもよい）を書いておくとよいでしょう。
してほしいこと
家賃の支払いをしてほしい、職場に連絡してほしい
だれに
重要度
など
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入院しているときに（勝手に）
してほしくないこと
入院中に、してほしくないことについても考えておきましょう。
「重要度」の欄に、×（絶対にしてほしくない）、△（できればしてほしくない）を書いて
おくとよいでしょう。
してほしくないこと
重要度
（自分の部屋には入ってほしくない、〇〇さんには入院のことを知らせてほしくない
など）
※そのときになって、いろいろな事情がでてくるかもしれないので、このとおりにしてもらえるとは限
りませんが、自分の希望は考えておきましょう。考えがかわったときには、書きかえましょう。
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もしものときには
もしもあなたが入院をしなければならなくなったときには、このノートを
あなたの治療を担当するスタッフに読んでもらうとよいでしょう。あなたの
担当スタッフは、このノートに書かれたあなたの希望をかなえるようにでき
るだけの努力をするでしょう。でも、状況によっては、しかたなくあなたの
希望とはちがう治療を行う場合があるかもしれません。そのときには、あな
たの希望とは違う治療をしなくてはならない理由を十分に説明してもらうこ
とになります。
（このノートの作成を誰かに手伝ってもらった場合は、その人の名前とあな
たとの関係、病院のスタッフならば病院名などを書いてもらいましょう）
名前：
あなたとの関係：
名前：
あなたとの関係：
名前：
あなたとの関係：
作成日
平成
年
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月
LIME Letter of Intent for Mental Health Emergency
国立研究開発法人
国立精神・神経医療研究センター
精神保健研究所
司法精神医学研究部
（作成：安藤久美子、岡田幸之）
初
版平成 2３年 3 月
第３版平成 27 年 10 月
みなさまのフィードバック、ご意見お寄せ下さいませ.改定の参考とさせていただきます.
（連絡先：安藤久美子 [email protected]）
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