第１回 日本慢性期医療協会 看護師特定行為研修 臨床実習協力施設申請書 送付期日：平成２７年１０月１５日（木） 送 付 先：〒162-0067 東京都新宿区富久町 11-5 シャトレ市ヶ谷 2 階 TEL.03-3355-3120 日本慢性期医療協会「看護師特定行為研修」係 記入者氏名： 役職 １．施設の名称 ﾌﾘｶﾞﾅ ２．施設の所在地 〒 電話：（ ３．施設の代表者の氏名 記入日：平成 （ - ） ― 年 月 日 都・道・府・県） ＦＡＸ：（ ） ― ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名（姓） （名） 役職： ４．特定行為研修の実施責任 ﾌﾘｶﾞﾅ 者の氏名等 氏名（姓） （名） ※医師の登録をお願いいた します。 職種： 役職： （特定行為研修の実施責任者の役割） イ 指導者等と連携の上、特定行為研修計画の原案を取りまとめ。 ロ 定期的に（必要に応じて随時）、受講者ごとに特定行為研修の目標の達成状況を把握、 評価し、円滑かつ効果的な研修を行うことができるように、特定行為研修計画の調整。 ハ 指定研修機関の特定行為研修管理委員会に対し、特定行為研修の実施状況、受講者ご との履修状況等を報告。 1 ５．病床数 総病床数 床 【介護保険】 介護保険病床総数 床 介護療養型医療施設 床 老人性認知症疾患療養病棟 床 経過型介護療養型医療施設 床 【医療保険】 医療保険病床総数 床 一般病床総数 床 特殊疾患１ 床 特殊疾患２ 床 回復期リハ 床 地域包括ケア病棟（病床） 床 障害者施設等入院基本料 床 緩和ケア 床 １５対１ 床 １３対１ 床 １０対１ 床 ７対１ 床 上記以外 床 療養病床総数 床 療養病床２０対１ 床 療養病床２５対１ 床 回復期リハ 床 地域包括ケア病棟（病床） 床 上記以外 床 精神病床総数 床 認知症疾患治療病棟 床 特殊疾患２ 床 上記以外 床 その他の病床 床 2 ６．実習受講者受け入れ人数（定員）※他施設からの実習受講者の受け入れも考慮して人数を記入して下さい。 特定行為研修を実施する特定行為 人数 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連 ①侵襲的陽圧換気の設定の変更 名 ②非侵襲的陽圧換気の設定の変更 名 ③人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整 名 ④人工呼吸器からの離脱 名 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連 ⑤気管カニューレの交換 名 創傷管理関連 ⑥褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去 名 ⑦創傷に対する陰圧閉鎖療法 名 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連 名 ⑧持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整 名 ⑨脱水症状に対する輸液による補正 名 感染に係る薬剤投与関連 ⑩感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与 名 血糖コントロールに係る薬剤投与関連 ⑪インスリンの投与量の調整 名 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連 ⑫抗けいれん剤の臨時の投与 名 ⑬抗精神病薬の臨時の投与 名 ⑭抗不安薬の臨時の投与 名 〈受講生１人あたりが経験すべき症例数〉 ①侵襲的陽圧換気の設定の変更 ５ ②非侵襲的陽圧換気の設定の変更 ５ ③人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整 ５ ④人工呼吸器からの離脱 ５ ⑤気管カニューレの交換 ５ ⑥褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去 ５ ⑦創傷に対する陰圧閉鎖療法 ５ ⑧持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整 ５ ⑨脱水症状に対する輸液による補正 ５ ⑩感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与 １０ ⑪インスリンの投与量の調整 ５ ⑫抗けいれん剤の臨時の投与 ５ ⑬抗精神病薬の臨時の投与 ５ ⑭抗不安薬の臨時の投与 ５ 3 ７．特定行為に係る症例数の見込み 特定行為研修を実施する特定行為 症例数の 症例数の 実績（概数） 見込み 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連 ①侵襲的陽圧換気の設定の変更 ②非侵襲的陽圧換気の設定の変更 ③人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整 ④人工呼吸器からの離脱 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連 ⑤気管カニューレの交換 創傷管理関連 ⑥褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去 ⑦創傷に対する陰圧閉鎖療法 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連 ⑧持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整 ⑨脱水症状に対する輸液による補正 感染に係る薬剤投与関連 ⑩感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与 血糖コントロールに係る薬剤投与関連 ⑪インスリンの投与量の調整 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連 ⑫抗けいれん剤の臨時の投与 ⑬抗精神病薬の臨時の投与 ⑭抗不安薬の臨時の投与 ※「症例数の実績（概数）」は、臨床実習協力施設の申請をする年度の前年度（１年間）にお ける当該施設の症例数の実績（実人数）を記入してください。 ⇒患者Ａについて、 「脱水症状に対する輸液による補正」を１０日間行った場合であって も、症例数は、「１０」ではなく、「１」とカウントしてください。 ※「症例数の見込み」は、平成２８年４月から９月までの臨床実習期間（６か月間）につい て記入してください。 4 ８．実習を行う施 実習 に係る安全 管 組織の構成員の人数 設 の 医 療 に 関 す 理に 関する組織 の 医師・歯科医師 る 安 全 管 理 の た 設置状況 （ めの体制 看護師（ 薬剤師（ ）名 その他（ ）名 ）名 ）名 主な構成員（少なくとも指導者である医師 1 名を含むものと し、主な構成員を 3 名まで記入する。 ） 職種 氏名 役職 備考 実習に係る緊急時 ＊別紙を添付してください（様式自由） の対応に係る手順 ①事故発生時の対応について（そのルート図） を記載した文書 ②患者からの苦情・相談に応じる体制について（そのルート図） ③患者からの苦情・相談に応じる体制をどのように周知している か。（窓口を設置してればその写真、ポスター・チラシなど） ④患者からの相談後、どのように相談情報を保護しているか。 実習 に係る患者 か 患者の相談に応じる方法： らの 相談に応じ る 体制の確保状況 患者の相談に応じる責任者の氏名等 職種： 氏名： 役職： ９．実習を行うに ＊別紙を添付してください（様式自由） 当 た り 患 者 に 対 ※（参考例） 「日本慢性期医療協会ガイドライン」をご参考に作成してください。 する説明の手順 を記載した文書 10．臨床研修病院 の指定について １．指定を受けている ２．指定を受けていない （どちらかに○） ※「８．実習を行う施設の医療に関する安全管理のための体制」について ・「実習に係る安全管理に関する組織の設置状況」の「備考」は、実習に係る安全管理に関する組織の主 な構成員が、実習を行う施設の管理者及び関係各部門の責任者である場合に、○を記載してください。 ・「実習に係る緊急時の対応に係る手順を記載した文書」については、実習では、特定行為研修を修 了していない看護師が患者や利用者を対象に身体侵襲的な行為を実施することになるため、医療安 全の観点から記載された緊急時の対応手順フローチャート等を添付してください。 ・「実習に係る患者からの相談に応じる体制の確保状況」については、医療安全のリスク管理の観点 から、患者側からの相談等にどのように対応するのかについて具体的な方法を記載してください。 例）既存の相談窓口を活用し相談に応じる、実習の指導者が患者や家族に直接面談する など ※「９．実習を行うに当たり患者に対する説明の手順を記載した文書」については、実習の対象者と なる患者に対して、実習内容をどのような順序で、どのように説明していくのかを記載した文書を 添付してください。 （参考例）「日本慢性期医療協会ガイドライン」 5
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