岡山県糖尿病地域連携診療計画書（総合管理医主導版）

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岡山県糖尿病地域連携診療計画書（総合管理医主導版）
医療機関名
医師名
医療機関名
医師名
総合管理医（かかりつけ医）　担当
年月日
身体計測 □ 身長　□ 体重　□ 血圧　□ 腹囲
全身のスクリーニング検査
糖尿病の検査（一部は定期検査）
血液検査
尿検査
□
□
合併症 □
チェック □
□
□
□
□
□
生活指導 □
□
□
栄養指導
検尿
腹部エコーないし腹部CT(内臓脂肪量）
眼科受診　神経障害チェック
動脈硬化チェック(頸動脈エコー・脈波検査）
胸部レントゲン・心電図検査
腎症チェック
歯周疾患チェック
糖尿病および合併症
治療
日常生活
病気の時の注意点
足の健康と感染予防
□ ご自分の食生活を振り返ってみま
しょう。可能な方はご家族と一緒に栄
養指導を受けましょう。
□
□
□
服薬指導等
□
□
内服薬
自己注射の方法
血糖測定の方法とノートの活用について
低血糖って何？
医療廃棄物の扱い方
次回受診までの目標を立てましょう
）
HbA1c（JDS
値）８．０以上が
3ヶ月以上続くと
きは、専門医を
受診していただ
きます
きます。
また、当院で
対応できない検
査や指導等に
ついても、専門
医等を受診して
いただきます。
医療機関名
医師名
専門 / 合併症 (
年　月　日
『糖尿病治療ガイド』（日本糖尿病学会）に
沿って、診療全般の管理と基本的な
生活指導を担当します。
）様
医療機関名
医師名
専門 / 合併症 (
年　月　日
概略
氏名（
）
専門 / 合併症 (
年　月　日
年　月　日
専門的な診療・指導
専門的な診療・指導
専門的な診療・指導
□ 身長　□ 体重　□ 血圧　□ 腹囲
専門的な診療・指導に必要な検査
□ 身長　□ 体重　□ 血圧　□ 腹囲
専門的な診療・指導に必要な検査
□ 身長　□ 体重　□ 血圧　□ 腹囲
専門的な診療・指導に必要な検査
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腹部エコーないし腹部CT(内臓脂肪量）
眼科受診　神経障害チェック
動脈硬化チェック(頸動脈エコー・脈波検査）
胸部レントゲン・心電図検査
腎症チェック
歯周疾患チェック
糖尿病および合併症
治療
日常生活
病気の時の注意点
足の健康と感染予防
□ ご自分の食生活を振り返ってみま
しょう。可能な方はご家族と一緒に
栄養指導を受けましょう。
□
□
□
□
□
内服薬
自己注射の方法
血糖測定の方法とノートの活用
低血糖って何？
医療廃棄物の扱い方
次回受診までの目標を立てましょう
腹部エコーないし腹部CT(内臓脂肪量）
眼科受診　神経障害チェック
動脈硬化チェック(頸動脈エコー・脈波検査）
胸部レントゲン・心電図検査
腎症チェック
歯周疾患チェック
糖尿病および合併症
治療
日常生活
病気の時の注意点
足の健康と感染予防
□ ご自分の食生活を振り返ってみま
しょう。可能な方はご家族と一緒に
栄養指導を受けましょう。
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内服薬
自己注射の方法
血糖測定の方法とノートの活用
低血糖って何？
医療廃棄物の扱い方
次回受診までの目標を立てましょう
腹部エコーないし腹部CT(内臓脂肪量）
眼科受診　神経障害チェック
動脈硬化チェック(頸動脈エコー・脈波検査）
胸部レントゲン・心電図検査
腎症チェック
歯周疾患チェック
糖尿病および合併症
治療
日常生活
病気の時の注意点
足の健康と感染予防
□ ご自分の食生活を振り返ってみま
しょう。可能な方はご家族と一緒に
栄養指導を受けましょう。
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内服薬
自己注射の方法
血糖測定の方法とノートの活用
低血糖って何？
医療廃棄物の扱い方
次回受診までの目標を立てましょう
目標設定
☆専門医⇔総合管理医の受診の際には､必ず紹介状を書いてもらいましょう。
☆受診の際は、本紙と糖尿病連携手帳を必ず持参してください。
☆がん検診は年に1回必ず受けてください。
※個人情報の取扱いには十分ご注意ください
患者さん用　様式

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