平成 年 月 日 香港日本人学校小学部香港校 学 校 長 様 保護者氏名 印 出席停止の解除について（届） （Medical Release Form) １ 児童氏名（Child's name) 年 組 氏名 ２ 停止理由及び期間（Reason to be absent and duration) 傷病名（Name of disease： 医師の指示により 年 ）のため 月 日～ is recommended to have sick leave from 年 to 月 ( 日（ 日間） Days). 上記の疾病が軽快し、かつ伝染病の予防上支障がないと認められましたので 月 日 より登校することを許可されました。 The child is recovered from the disease and is permitted to go back to school from . 医療機関名 住所： （Medical treatment organization) 医師名（Doctor'ｓname）： 医師のサイン（Doctor's signature)： 日付（Date)： ＊医師の診断書、サインは無料でもらえる場合のみで結構です。（医療機関名、医師名は ご家庭でご記入ください。） 学 校 欄 校長 教頭 保健主事 養護教諭
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