経鼻経口内視鏡検査 問診票 氏名 様 ① 年齢 性別 検査を安全に行う為に、以下の質問にお答え下さい。 今までに胃の検査をうけたことがありますか？ はい いいえ はい いいえ 「はい」の方へ→ （ バリウム ・ 経鼻 ・ 経口 ） ② ピロリ菌の検査は、しましたか？ 「はい」の方へ→ 結果は、どうでしたか？ （ ） ③ 今までに腹部の手術をしたことがありますか？ はい いいえ ④ 下記の病気をしたことはありますか？ はい いいえ 「はい」の方へ →病名を○で囲んでください。 心臓病 緑内障 前立腺肥大 パーキンソン病 高血圧 糖尿病 気管支喘息 甲状腺機能亢進症 透析 ⑤ 内服中の薬の名前をお書きください 薬品名 ⑥ 薬のアレルギーはありますか？ はい いいえ わからない 「はい」の方へ → 薬品名（ ） ⑦ 歯科麻酔や局所麻酔を受けて具合が悪くなったことはありますか？ はい いいえ 女性の方のみお答えください ① 妊娠の可能性はありますか？ はい いいえ ② 授乳はしていますか？ はい いいえ ハルカス内視鏡クリニック 06-6623-2242 上部内視鏡 同意書 上部内視鏡検査とは？ 内視鏡で食道・胃・十二指腸の途中までを観察し、ポリープ、癌、潰瘍などを見つけ、適切な治療法を考えるため に行う検査です。内視鏡の太さは、直径約 5mm と細く、鼻から挿入した場合は舌の付け根を通らないため、口か らの挿入と比べて吐き気が少なく、会話も可能です。ただし、鼻腔が狭い方（鼻炎・鼻閉のある方） 、鼻中隔の湾曲 がある方は、痛みを伴ったり出血する事もあるので経口へ切り替えます。 （最初から経口で行う事も可能です） 抗凝固剤を服用されている方は、医師にお申し出ください。 検査で使用する薬剤について 経鼻の場合、鼻のむくみをとる薬と麻酔液を鼻に噴霧します。経口の場合、喉の奥に麻酔をします。薬剤アレルギ ーのある方、とくにキシロカインショックや、アスピリン喘息の既往のある方は申し出てください。 また、安定剤は基本的に使用しませんが、ご希望があれば安定剤を使用する事も出来ます。安定剤を使用した場合、 個人差はありますが、効果が長引き、運転や重要な判断を要する仕事に支障が出る事があります。当日は、用事を できるだけ入れないで下さい。運転して来院された方には、安定剤は使用出来ません。検査終了後は、安定剤の鎮 静効果が無くなるまで回復室で 30～60 分程度休んで頂きます。 危険性・合併症 〔偶発症〕 ・前処置によるもの：局所麻酔剤アレルギー（ショック・呼吸困難・血圧低下など）、その頻度は、0.0059％ （日本消化器内視鏡学会調査） ・検査中に必要に応じて組織を採取しますが（生検）、ごくまれに出血や穿孔（穴が開くこと）などが発生すること があります。鼻から内視鏡を挿入した場合、鼻出血が５％程度の方に起こる可能性があります。 （検査中ないし検査後） 。また鼻痛がまれに数日続くことがあります。このような場合には医学的に必要とされる最 善の処置（耳鼻科的処置を含む） 、治療を行います。重大な合併症の場合には、入院治療や緊急手術が必要となる 場合があります。 検査後の注意 検査後の食事：検査後１時間後（生検した場合は２時間）から可能ですが、個人差がありますので、必ず、水を少 量飲んでむせない事を確認してから開始して下さい。 経鼻内視鏡を受けられた方は、当日は、鼻を強くこすらないようにしてください。鼻出血の原因となることがあり ます。 その他 鼻からの内視鏡検査が困難な場合は、通常の口からの内視鏡検査となるか、検査中止となることがあります。病変 の部位や状況によっては生検ができない場合があります。 上記の内容に納得しましたので、必要と危険性を考慮した上で、内視鏡検査を受けることに 同意します。また、万一合併症が発生した場合には、医学的に必要な処置を受けることを承諾します。 患者本人署名 平成 年 家族又は代理人（本人の承諾が困難な場合） 続柄（ 医師 ハルカス内視鏡クリニック 月 06-6623-2242 日 ） 印 ○
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