診断士会連携創業フォローアップ事業 申込書 平成 年 月 日 大阪信用保証協会 御中 一般社団法人 大阪中小企業診断士会 御中 [申請者] 法人名 印 氏名または 代表者名 今般、大阪信用保証協会と一般社団 法人 大阪中小企業診断士会による 創業ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ事業（専門家による経 営相談）に、申込み致します。 〒 所在地 電話 １．申込企業の概要 HP（有 ・ 無）[URL] [E-mail] URL/E-mail 平成 年 月 開業日 常勤役員 家族従業員 常用従業員 従業員 人 日 人 法人設立 パート 人 平成 年 月 日 資本金 人 千円 ２.対象要件の確認 現在利用している創業保証制度名 ※大阪府融資制度保証の開業ｻﾎﾟｰﾄ資金〔地域支援ネットワーク型〕は本事業対象外です。 利用制度 上記創業保証制度取扱金融機関名 ※本事業終了後、お客さまに交付される「報告書」を協会から取扱金融機関に交付する場合があります。 取扱金融機関 申込資格 〔 （ 本 ・ 支店 ） 創業後1年以内 ・ 創業後、確定申告期限が未到来で申告未了 〕 ３．事業の内容と特徴 業種 取扱商品 ４．相談内容等 相談希望日時 年 月 〔 上旬 ・ 中旬 ・ 下旬 〕頃 １．事業所での相談を希望する 相談方法 １・２より選択してください ①上記所在地 ②上記所在地以外（ ） ２．協会での相談を希望する（※希望する本支店を下記より選択してください） ①本店 ②本店分室（サポートオフィス） ③千里支店 ④門真支店 ⑤東大阪支店 ⑥堺支店 （具体的に記入して下さい。） 相談内容 （協会使用欄） 経営支援部署 課長 担当者 保証事務部署 課長 担当者 平成 年 月 日 診断士会連携創業フォローアップ事業に関する情報同意書 大 阪 信 一般社団法人 用 保 証 協 会 御中 大阪中小企業診断士会 御中 所在地 住所 印 印 法人名 代表者 氏名 当社および私は、大阪信用保証協会（以下「甲」という。）の「診断士会連携創業フォローアッ プ事業」 （以下、 「本事業」という。）の申込みに際し、一般社団法人大阪中小企業診断士会（以下 「乙」という。）に所属または登録する中小企業診断士等（以下「専門家」という。）の経営相談 （事業所等で面談し、助言等）を受けるにあたり、甲が保有する以下に掲げる当社および私に関 する情報が、その目的達成に必要な範囲で乙および専門家に対して提供されることにつき、同意 いたします。 また、経営相談を受けたことに伴い、乙および専門家が取得した以下に掲げる当社および私に 関する情報を本事業の目的達成に必要な範囲で甲に対して提供することにつき同意いたします。 １．氏名・住所・連絡先等の属性に関する情報 ２．保証利用残高・返済状況等、保証利用状況に関する情報 ３．取扱商品（サービス）・取引先・経営内容・経営支援等に関する情報 ４．決算・税務申告に関する情報 ５．過去、甲に提出した書類および当該書類に記載された全ての情報 ６．本事業の利用に際し、提出した書類および当該書類に記載された全ての情報 ７．その他本事業の実施に必要な情報 ※「診断士会連携創業フォローアップ事業」の目的 協会の創業保証利用先であって、創業から間もない中小企業・小規模事業者に対して、協会が外部専門家によ る経営相談を行うことで、経営課題を解決し、中小企業・小規模事業者の経営の安定を図ることを目的としてい ます。 【協会記入欄】 確認日時： 確認場所： 年 月 日 時 分 確認者 印
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