周産期医療支援システム同意書

【周産期医療支援】
周産期医療支援システム参加同意説明書
当施設は、長崎県周産期医療支援システム協議会が運営している、医療連携ネットワーク（あじ
さいネット）上で利用できる「周産期医療支援システム」に参加しています。これは周産期医療に必
要な情報を登録し、システムの診療支援機能や紹介機能により、安全で質の高い周産期医療と小
児の健全な発育を支援する取り組みです。「周産期医療支援システム」では、妊娠初期からの経過
を本システムに登録し、診療上の支援機能やハイリスク状態の管理機能等および周産期母子医療
センターとの連携強化により、安全で高品質な周産期医療を提供するものです。以下の主旨をよく
御理解いただいた上で、参加することにご協力いただきたいと思います。
１．システムの目的
このシステムは、妊婦さまのプライバシー保護を厳重に図りながら、診療情報の一部を厳重に管
理されたデータセンターに保存し、診療支援機能を利用します。他の医療機関や周産期母子医療
センターへの紹介や相談、相互での管理が必要な時は、迅速、詳細に経過や状態を共有します。こ
のような周産期診療支援機能と周産期母子医療センターとの連携機能により、質の高い安全な周
産期医療の提供を目的としています。
２．システムに参加することのメリット
このシステムに参加すると、周産期に必要な診療経過が記録され、ハイリスク妊婦管理機能や診
療支援機能により、高品質な周産期診療が可能です。また、本システムを利用する医療機関間で
の紹介や転院時の情報共有が密になることで、切れ目のない安全な周産期診療を実現します。他
の医療機関や周産期母子医療センターでの加療や相談が必要な場合は、医療機関間で周産期診
療に必要な情報を迅速に共有することにより、緊急時の対応がより高品質なものとなります。
３．個人情報の安全確保
このシステムでは、妊婦さまの診療情報を守るために、次のような対策を講じています。
(1)このシステムで診療情報を利用できるのは、あなたが同意書を渡した施設の担当者です。他
院への紹介や周産期母子医療センターへの転院等で、本システムの情報共有が必要な場
合は、その情報を提供します。
(2)このシステムは、外部からの不正な侵入に対して厳格に情報を保護しています。
(3)本システムにより登録された情報は、あじさいネットのデータセンター（広島県）にて、安全に
保管されます。これにより、転宅時やかかりつけ医療機関が変わった場合でもそれまでの経
過を利用した継続診療が可能です。また災害時のバックアップとしても利用でき、たとえカル
テが紛失しても診療が可能です。
４．参加をやめたいときは
このシステムの参加を取りやめたくなった場合には、いつでも中止することができます。その場合
には、同意書を提出した際に受けとった『同意撤回届』を長崎県周産期医療支援システム協議会あ
てに送付してください。撤回届の提出先は最終ページに掲載されています。
※撤回届はアクセス権（閲覧権）の失効依頼であり、診療経過の記録等、登録された情報（データ）
の削除を行うものではありません。データの削除を希望される場合は、下記お問い合わせ先にご
連絡ください。
５．最後に
このシステムへの参加は、妊婦さま一人一人の自由な意思によります。このシステムについて担
当医療従事者から説明を受け、目的、意義、安全性確保等に納得された方のみご参加いただいて
います。もし、参加されなかった場合や途中で参加を取りやめた場合でも、今後の診療に何ら不利
益を被ることはありません。
お問い合わせ先：長崎県周産期医療支援システム協議会事務局
電話番号０９５－８４４－１１１１（長崎県医師会内）
様式 B-00-02 Ver.141029
【周産期医療支援】
周産期医療支援システム説明同意書
長崎県周産期医療支援システム協議会殿
私は、下記の担当医療従事者からあじさいネットを利用した周産期医療支援システ
ムに関する説明並びに説明文書の交付を受け、その目的及び利用方法などを理解し
ましたので、本システムに登録し診療を受けることに同意します。
＜妊婦さま記入欄＞
平成
年
月
日
フリガナ：
妊婦さま氏名：
生年月日：
男・女（自署）（旧姓：
年
昭和・平成
月
）
日
〒
住
所：
電話番号：
周産期医療支援システムにおいて、
他の医療機関での同意書作成歴：なし・あり（医療機関名：
（代理人記入の場合：代理人氏名
）
続柄：
）
〈かかりつけ医療機関記入欄〉この同意書を記入する際に撤回届にもご記入ください。
主治医氏名：
協議会 ID 番号
印
：
かかりつけ医療機関名：
FAX 番号：
電話番号：
＊コピーを２部行い、１部はかかりつけである貴院に保管し、残りの１部を妊婦さま本人へ控え
としてお渡しください。原本は長崎県周産期医療支援システム協議会へ郵送してください。
長崎県周産期医療支援システム協議会
〒852-8532 長崎市茂里町 3 番 27 号（長崎県医師会内）
電話番号 095-844-1111 FAX 番号 095-844-1110
様式 B-00-02 Ver.141029
【周産期医療支援】
周産期医療支援システム同意撤回届
《同意書取得時に必要箇所に記入して必ず妊婦さまへお渡しください》
長崎県周産期医療支援システム協議会殿
私は、下記の担当医療従事者から説明を受け、あじさいネットを利用した周産期医
療支援システムに参加申請しておりましたが、参加の同意について撤回します。（私の
診療情報へのアクセス権（閲覧権）の失効を希望します。）
＜かかりつけ医療機関記入欄＞同意書取得時に記入してください。
主治医氏名：
ID：
医療機関名：
電話番号：
FAX番号：
＜妊婦さま記入欄＞同意を撤回する際に記入してください。
平成
年
月
日
妊婦さま氏名：
生年月日：
昭和・平成
年
月
日
〒
住
所：
電話番号：
（代理人記入の場合：代理人氏名
続柄：
）
＊同意撤回届は以下に提出してださい。
＜郵送の場合は該当する下記の連絡先までお願い致します。＞
長崎県周産期医療支援システム協議会
〒852-8532 長崎市茂里町 3 番 27 号（長崎県医師会内）
電話番号 095-844-1111 FAX 番号 095-844-1110
様式 B-00-02 Ver.141029

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