冠婚葬祭互助会解約手数料返還請求手続 申込書 下記書類３点をご用意いただいて、ＦＡＸまたは郵送にてお送りください。 ①申込書（このページ）、②委任状（次のページ）、③身分証明書のコピー ＦＡＸ送信先 ０５０－５８９３－０７２８ 郵送先 〒461-0018 愛知県名古屋市東区主税町２－１８ 名古屋リーガルオフィス 宛 ＦＡＸ・郵送されましたら、送付確認のお電話をいただきますようお願い申し上げます。 電話番号 ０５０－５８９３－０７２７ 申込日 年 月 日 氏名 〒 － 住所 電話番号 （ ） － ＦＡＸ番号 （ ） － 生年月日 大正・昭和 年 月 日生まれ 契約先互助会名 契約金 （積立金額） 返戻金額 解約時期 銀行・信用金庫・組合 普通口座 支店 （口座番号） 振込口座 口座名義 （フリガナ） ヒューマンライフスタイル合同会社 委任状 名古屋市東区主税町二丁目１８番地 司法書士 出田真太郎 様 私は、上記の者に下記事項に関する一切の権限を委任する。 私が下記の者（１）に対して有する後記債権（２）の回収について私ができる一切の件 （１）相手方 互助会 （２）債権の内容 （１）と私の間の積立金の解約にともなって支払い済の解約手数料のうち不当利得に あたる部分の返還請求権 ※ 上記の回収にあたって相手方と和解、回収金を受領する件を含む 年 月 日 住所 氏名 印 （下線部にご記入、ご捺印ください） ヒューマンライフスタイル合同会社
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