※ 平成27年度 関東高等学校ゴルフ連盟個人加盟申請書 【 全日制 ・ 通信制 】【 男子 ・ 女子 】 ※該当種別に○をつける 関東高等学校ゴルフ連盟 会長 山口 徹也 様 平成27年度、貴連盟に個人加盟を申請致します。 尚、加盟に際しましては貴連盟の規約を厳守することを誓約致します。 平成 年 月 日 年 月 日 ふりがな 生年月日 申請者氏名 〒 現住所 ＪＧＡジュニア会員 加盟登録 電話番号 学校名 登録済 登録申請中 科 課程 年 在学中 〒 学校住所 学校 電話番号 プレート申込 希望 有 無 ふりがな 印 保護者 氏名 保護者 現住所 〒 緊急 連絡先 電話番号 ※緊急連絡先に関しては、差し支えない範囲で、ご記入下さい。 登録締切 平成27年 4月30日 個人加盟費・プレート費の合計 平成 年 月 ￥ につきましては、 日 ※加盟費10,000円、プレート費2,000円 付 連盟指定口座に振り込み完了いたしました。 連絡先 郵便番号： 住所： 宛先： 101-0061 千代田区三崎町3-9-3 チヨダビル４F 関東高等学校ゴルフ連盟 事務局 TEL FAX 03-3221-5814 03-3221-9244 費用振込先 口座名： みずほ銀行 日吉支店 普通預金 １２２８０９６ 名義人： 関東高等学校ゴルフ連盟 （カントウコウトウガッコウゴルフレンメイ） 関東高等学校ゴルフ連盟登録申請用紙 在 学 証 明 書 生徒氏名 平成 上記の者は、本校 年 月 日生 科第 学年に在籍していることを証明する。 また、関東高等学校ゴルフ連盟に個人加盟することを許可します。 平成 年 月 日 学校名 校長名 所在地 電話 公印 〒 ― ( ) ― ※ これは「在学証明書」の書式一例です。各学校の書式でもかまいません。 ※ 平成27年度 関東高等学校ゴルフ連盟 連盟登録に関する同意書 関東高等学校ゴルフ連盟 会長 山口 徹也 様 貴連盟の会員となるのに際し，貴連盟のすべての規約を遵守いたします。 また，貴連盟に提出した加盟申請に関する書類、あるいは支部連盟及び連盟主催の大会参加 申込に関する書類の運用方法につきましては、貴連盟の「個人情報護法」に関する取扱いに 同意し、処理に関しても一任致します。 以上 平成 年 月 日 （学校加盟の場合） 学校申請代表者名印 氏名 印 氏名 印 （個人加盟の場合） 個人加盟親権者名印 ※代表者名は部長、監督名でかまいません。 関東高等学校ゴルフ連盟登録申請用紙 平成27年度 関東高等学校ゴルフ連盟 保険申込用紙 兼 振込確認書 (中学部もこの用紙に記入のこと) 平成 年 月 日 関東高等学校ゴルフ連盟 会長 山口 徹也 様 貴連盟取り扱いの保険に加入いたします。 顧問名 （保護者名） 学校名 印 保険加入者名簿 NO. 加入者名 学年 保険種別 NO. 加入者名 例 関東 一郎 学年 保険種別 生徒用 2年 生徒用 記載上の注意 ※ 上の名簿記載の選手のみがこの保険の適用範囲になります。補償範囲は案内でご確認下さい。 ※ 保険期間は、申込加入日から平成２８年６月１日までです。 ※ 申込者（学校）には、後日証券番号と問い合わせ先と担当者名が郵送されます。 ※ この用紙は、登録申請用紙とともに、連盟事務所に送付してください。 振込費用総額と振込日 保険に関する費用の総額 ￥ を 名義 平成 年 月 日付で で振込完了しました。 ・問い合わせ先 〒154-0005 東京都世田谷区三宿1-13-4グランドステージ三宿201 東京海上日動火災保険株式会社代理店 有限会社グッド・ウッド TEL 03-6453-2638 FAX 03-6453-2658 〒101-0061 千代田区三崎町3-9-3 チヨダビル４F 関東高等学校ゴルフ連盟 事務所 TEL 03-3221-5814 FAX 03-3221-9244 ・費用振込先 口座名： 名義人： 名義住所： 名義人電話： みずほ銀行・大森支店 普通 ５６２１８８０ 有限会社 グッドウッド 〒154-0005 東京都世田谷区三宿1-13-4グランドステージ三宿201 03-6453-2638
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