個人加盟用紙 - 関東高等学校ゴルフ連盟

※
平成27年度 関東高等学校ゴルフ連盟個人加盟申請書
【 全日制 ・ 通信制 】【 男子 ・ 女子 】 ※該当種別に○をつける
関東高等学校ゴルフ連盟
会長 山口 徹也 様
平成27年度、貴連盟に個人加盟を申請致します。
尚、加盟に際しましては貴連盟の規約を厳守することを誓約致します。
平成
年
月
日
年
月
日
ふりがな
生年月日
申請者氏名
〒
現住所
JGAジュニア会員
加盟登録
電話番号
学校名
登録済
登録申請中
科
課程
年
在学中
〒
学校住所
学校
電話番号
プレート申込
希望
有
無
ふりがな
印
保護者
氏名
保護者
現住所
〒
緊急
連絡先
電話番号
※緊急連絡先に関しては、差し支えない範囲で、ご記入下さい。
登録締切 平成27年 4月30日
個人加盟費・プレート費の合計
平成
年
月
¥
につきましては、
日
※加盟費10,000円、プレート費2,000円
付 連盟指定口座に振り込み完了いたしました。
連絡先
郵便番号:
住所:
宛先:
101-0061
千代田区三崎町3-9-3 チヨダビル4F
関東高等学校ゴルフ連盟 事務局
TEL
FAX
03-3221-5814
03-3221-9244
費用振込先
口座名: みずほ銀行 日吉支店 普通預金 1228096
名義人: 関東高等学校ゴルフ連盟
(カントウコウトウガッコウゴルフレンメイ)
関東高等学校ゴルフ連盟登録申請用紙
在 学 証 明 書
生徒氏名
平成
上記の者は、本校
年
月
日生
科第
学年に在籍していることを証明する。
また、関東高等学校ゴルフ連盟に個人加盟することを許可します。
平成
年
月
日
学校名
校長名
所在地
電話
公印
〒
― (
)
―
※ これは「在学証明書」の書式一例です。各学校の書式でもかまいません。
※
平成27年度 関東高等学校ゴルフ連盟
連盟登録に関する同意書
関東高等学校ゴルフ連盟
会長 山口 徹也 様
貴連盟の会員となるのに際し,貴連盟のすべての規約を遵守いたします。
また,貴連盟に提出した加盟申請に関する書類、あるいは支部連盟及び連盟主催の大会参加
申込に関する書類の運用方法につきましては、貴連盟の「個人情報護法」に関する取扱いに
同意し、処理に関しても一任致します。
以上 平成
年
月
日
(学校加盟の場合)
学校申請代表者名印
氏名
印
氏名
印
(個人加盟の場合)
個人加盟親権者名印
※代表者名は部長、監督名でかまいません。
関東高等学校ゴルフ連盟登録申請用紙
平成27年度 関東高等学校ゴルフ連盟 保険申込用紙 兼 振込確認書
(中学部もこの用紙に記入のこと)
平成
年
月
日
関東高等学校ゴルフ連盟 会長
山口 徹也 様
貴連盟取り扱いの保険に加入いたします。
顧問名
(保護者名)
学校名
印
保険加入者名簿
NO.
加入者名
学年 保険種別
NO.
加入者名
例
関東 一郎
学年 保険種別
生徒用
2年
生徒用
記載上の注意
※ 上の名簿記載の選手のみがこの保険の適用範囲になります。補償範囲は案内でご確認下さい。
※ 保険期間は、申込加入日から平成28年6月1日までです。
※ 申込者(学校)には、後日証券番号と問い合わせ先と担当者名が郵送されます。
※ この用紙は、登録申請用紙とともに、連盟事務所に送付してください。
振込費用総額と振込日
保険に関する費用の総額
¥
を
名義
平成 年 月 日付で
で振込完了しました。
・問い合わせ先
〒154-0005 東京都世田谷区三宿1-13-4グランドステージ三宿201
東京海上日動火災保険株式会社代理店 有限会社グッド・ウッド
TEL 03-6453-2638 FAX 03-6453-2658
〒101-0061 千代田区三崎町3-9-3 チヨダビル4F
関東高等学校ゴルフ連盟 事務所
TEL 03-3221-5814 FAX 03-3221-9244
・費用振込先
口座名:
名義人:
名義住所:
名義人電話:
みずほ銀行・大森支店 普通 5621880
有限会社 グッドウッド
〒154-0005 東京都世田谷区三宿1-13-4グランドステージ三宿201
03-6453-2638