別記様式第5号(第6条関係) 行政区加入証明書 下記の者は、 年 月 日

別記様式第5号(第6条関係)
行政区加入証明書
下記の者は、
年
月
日
行政区に加入したこと
を証明します。
記
1
住
所
2
氏
名
年
月
日
行政区
行政連絡員
印
○