（金融機関→町）
別記様式第５号
年
新ひだか町長
月
日
様
債権譲受人
（金融機関等）
請
求
金
年
月
日付けの債権譲渡承諾書にかかる請負代金債権について、下記のとおり
記
工事等の名称
２
支払期限
３
振
込
先
書
円
請求します。
１
印
年
金融機関
預金種類
口座番号
口座名義
月
日