受付日年月日書店こぐま会セミナー 2017 年度入試対策「1 年間の準備計画を立てる！」受付期間： 10 月 6 日（火）9：00 ～ 24 日（土）17：00 (1) 必要事項をご記入の上、お申し込みください。 FAX 受付番号：03-3780-4747 (2) お申込内容を確認後、受付完了のご連絡および当日のご案内を FAX にてお送りします。 ※お申し込み後、5 営業日以上または 10 月 21 日(水)までに届かない場合は、お手数ですが TEL：03-3464-8396（こぐま会書店こぐま会員事務局）までご一報くださいますようお願い申し上げます。 ●枠内の各項目にご記入ください（太枠内は必須）ふりがな性別ふりがな保護者のお名前〒男・女お子さまのお名前生年月日平成年月日 ― ご住所電話番号（） ― ※「当日のご案内」が受信できる連絡先を、どちらか必ずご記入ください。 ※同上可当日のご案内ご連絡先 FAX （） ― ※ドメイン指定受信・メール指定受信をご利用の方は、「@kogumakai.co.jp」を受信できるようあらかじめ設定をお願いいたします。 E-Mail クラブ名・入会店舗書店会員番号該当クラブに✓と店舗名に○をつけてください。 □ コットンウィード □ 旭屋のぞみクラブ □ オリオンひかりクラブ □ 丸善よつばクラブ（丸の内本店・日本橋店・津田沼店） □ 紀伊國屋書店つくしクラブ（吉祥寺東急店・新宿本店・新宿南店・玉川高島屋店・横浜店） □ 一般 ※1 家族 2 名様までご参加いただけます。参加人数名 ※今後のセミナー・イベント等の参考にさせていただきます。ご協力よろしくお願い申し上げます。志望校第 1 志望校：第 2 志望校：第 3 志望校： ※ 定員になり次第、受付を終了させていただきます。 ※ 個人情報の保護について：ご記入頂いた内容は厳重に管理し、連絡および資料郵送以外の目的には使用いたしません。 FAX：03‒3780‒4747 お間違えのないようにお願いいたします株式会社幼児教育実践研究所