受付日 年 月 日 「こぐまのがくしゅう教室」年長８月号／9 月･10 月号対応 FAX 専用申込書 受付期間 ： 7 月 7 日（火）９：００～開催日前日 1７：００ (1) 必要事項をご記入の上、お申し込みください。 FAX 受付番号：03-3780-4747 (2) お申込内容を確認後、受付完了のご連絡および当日のご案内を FAX にてお送りします。 ※お申し込み後、5 営業日以上または開催日 4 日前までに届かない場合は、お手数ですが TEL：03-3464-8396（こぐま会 書店こぐ ま会事務局）までご一報くださいますようお願い申し上げます。 ●枠内の各項目にご記入ください（太枠内は必須） ふりがな 性別 ふりがな 男 ・女 保護者の お名前 お子さまの お名前 生年月日 平成 年 〒 月 日 ― ご住所 電話番号 （ ） ― ※必ずご記入ください(同上可) FAX 番号 （ ） ― クラブ名・ 入会店舗 書店こぐま会 該当クラブに✓と 店舗名に○をつけ てください。 会員番号 □ Cottonweed □ 旭屋のぞみクラブ □ オリオンひかりクラブ □ 丸善よつばクラブ （丸の内本店・日本橋店・津田沼店） □ 紀伊國屋書店つくしクラブ （吉祥寺東急店・渋谷店・新宿本店・新宿南店・玉川高島屋店・横浜店） □ 一般 セミナー参加人数 ※ご希望の内容に✓を付けてください お申込 内容 ７月１８日（土） □ セミナーと教室両方に参加 □ セミナーのみに参加 ７月１８日（土） 名 ８月３０日（日） □ セミナーと教室両方に参加 □ セミナーのみに参加 ８月３０日（日） 名 ※追加でお申し込みの場合は、ご希望日に✓を付けてください 追加申込 志望校 (任意) □ ７月１８日（土）を追加申し込み □ ８月３０日（日）を追加申し込み ※今後のセミナー・イベント等の参考にさせていただきます。ご協力お願い申し上げます。 ※以前ご記入いただいた方で志望校の変更がない場合は無記入。 第 1 志望校 ： 第 2 志望校 ： 第 3 志望校 ： ※ 定員になり次第、受付を終了させていただきます。 ※ 個人情報の保護について ： ご記入頂いた内容は厳重に管理し、連絡および資料郵送以外の目的には使用いたしません。 FAX：03‒3780‒4747 お間違えのないようにお願いいたします 株式会社幼児教育実践研究所
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