戸籍・住民票・印鑑証明等交付申請書 本人用（戸籍証明書） 延岡市長様 ※本人確認できる書類（運転免許証・保険証等）の提示が必要です。 フリガナ トウミ ハナコ 氏 名 平成 年 月 日 生年月日 住所 （アパート・マンション名・部屋番号もご記入ください） 窓口に 延岡市 来られた方 延岡市 筆頭者氏名 東海 太郎 種 別 種 類 １．戸 籍 住 所 東本小路２番地1 □窓口に来られた方と同じ 明・大・昭・平 52年 11 月12 日 ㊞ 東海 花子 個 人 分 通 数 １ 通 □抄本（個人事項証明） 通 通 氏名 □ 窓口に来られた方と同じ 年 月 日生 通 明・大・昭・平 □窓口に来られた方が世帯主 明・大・昭・平 通 □謄本 □抄本 年 月 日生 通 必要な記載 □全員分 ( ) 使用目的 通 その他証明【 請求者と戸籍に 記載されている方 との関係 通 筆頭者の 同籍者（ ） 】 ◎住民票用委任状 □届書写し 離婚 婚姻 本人 夫 妻 子 孫 父母 祖父母 使用目的及び 提出先 ※直系親族以外の方は別に委任状が必要な場合があります。 受付 請 求 住 者 所 ・ 委 会 任 社氏 者 名名 通 □ 窓口に来られた方と同じ 延岡市 フリガナ 氏名 アパート・マンション名・部屋番号もお書きください 登録 番号 延岡市 明・大・昭・平 ㊞ 通 ※印鑑登録証明書には印鑑登録証 （カード）が必ず必要です。 年 月 日生 ※私は住民票等の請求について上記申請人に委任します。 戸 籍 450 全部 登録 番号 住 所 通 □受理証明 死亡 出生 ６．その他証明 延岡市 フリガナ １．本籍・続柄 ２．続柄 ３．必要ない 必要な住所 ５．戸籍の附票 □個人分 住 所 氏名 世帯主 氏名 通 （本人以外は ４．身分証明書 委任状が必要） 【窓口に来られた方以外】 明・大・昭・平 氏名 世帯 全員分 ３．改製原戸籍 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ □《印 鑑 証 明》 年 月 日生 通 ２．除 籍 聴 【窓口に来られた本人分】 登録番号 □ 同じ住所で同じ世帯 □同じ住所で別世帯 延岡市 □ 窓口に来られた本人の分 25年11月13日 生 必要な方のお名前 ☑謄本（全部事項証明） 保 ・ 介 ・ 年手 ・ 社 ・ 学 明・大・昭・平 □《住民票・除票》 □《記載事項証明》 ☑《戸 籍 関 係》 必要な方の 本籍 東海 花子 大門町804番地 東海アパート 102 東 海 免 ・ 住Ｂ ・ 身手 ・パ ・ 在 ・ 職確 個人 新除 750 除籍・改製原 750 全・個 謄本 抄本 身分 300 受理 350 届写 350 附票 300 住 民 票 300 住民票 記事 印鑑 300 合計 年証 円 交付 戸籍・住民票・印鑑証明等交付申請書 延岡市長様 窓口に 来られた方 ※本人確認できる書類（運転免許証・保険証等）の提示が必要です。 住所 （アパート・マンション名・部屋番号もご記入ください） フリガナ トウミ ハナコ 延岡市 氏 名 大門町804番地 東海アパート 102 ☑《戸 籍 関 係》 必要な方の 本籍 延岡市 東本小路２番地1 □窓口に来られた方と同じ 筆頭者氏名 東海 太郎 明・大・昭・平 25年11月13日 生 種 別 必要な方のお名前 通 数 １．戸 籍 ☑謄本（全部事項証明） 東海 花子 １ 通 ２．除 籍 □抄本（個人事項証明） 通 ３．改製原戸籍 □謄本 □抄本 通 種 類 （本人以外は ４．身分証明書 委任状が必要） 通 □全員分 必要な住所 ５．戸籍の附票 □個人分 ( ) 通 □受理証明 死亡 出生 ６．その他証明 請求者と戸籍に 記載されている方 との関係 □届書写し 離婚 婚姻 通 筆頭者の 同籍者（ ） 本人 夫 妻 子 孫 父母 祖父母 使用目的及び 提出先 ※直系親族以外の方は別に委任状が必要な場合があります。 東海 花子 平成 年 月 日 生年月日 東 海 免 ・ 住Ｂ ・ 身手 ・パ ・ 在 ・ 職 保 ・ 介 ・ 年手 ・ 社 ・ 学 明・大・昭・平 ㊞ 52年 11 月12 日 聴 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ※偽りや不正な手段により交付を受けた時は、法律の規 定により罰せられます。 ※生活保護を受給されている方はお申し出ください。 在 ・ 職確 ⑧ ⑨ ⑩ □《住民票・除票》 □《記載事項証明》 住 所 【窓口に来られた本人分】 登録番号 □ 同じ住所で同じ世帯 □同じ住所で別世帯 延岡市 通 □ 窓口に来られた本人の分 個 人 分 □《印 鑑 証 明》 通 【窓口に来られた方以外】 □ 窓口に来られた方と同じ 明・大・昭・平 氏名 住 延岡市 所 年 月 日生 通 明・大・昭・平 氏名 年 月 日生 通 フリガナ □窓口に来られた方が世帯主 明・大・昭・平 世帯 全員分 氏名 世帯主 氏名 登録 番号 年 月 日生 通 必要な記載 １．本籍・続柄 ２．続柄 ３．必要ない □ 窓口に来られた方と同じ 住 延岡市 所 使用目的 その他証明【 】 フリガナ ◎住民票用委任状 請 求 住 者 所 ・ 委 会 任 社氏 者 名名 通 氏名 アパート・マンション名・部屋番号もお書きください 延岡市 登録 番号 通 明・大・昭・平 ㊞ 年 月 日生 ※私は住民票等の請求について上記申請人に委任します。 宮 崎 ※印鑑登録証明書には印鑑登録証 （カード）が必ず必要です。 受付 戸 籍 450 全部 個人 新除 750 除籍・改製原 750 全・個 謄本 抄本 身分 300 受理 350 届写 350 附票 300 住 民 票 300 住民票 記事 住 民 票 300 印鑑 300 合計 年証 円 交付 ※第三者請求（債権者等）の場合は、使用目的及び提出先をご記入下さい。 アパート・マンション名、部屋番号もご記入ください。 延 岡 市 住 所 請 求 者 氏名 ㊞ 会社名 生年月日 使用目的 及び 提出先 明 大 昭 平 年 月 日
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