募苑承継使用許可申請書 （2通ご提出下さい。） 平成 年 月 日 松１ 1番 1．使用場所 区画番号 2．現使用者 住所 さいたま市西区三橋○-△-×× フリガナ オオミヤ タロウ 氏名 大宮太郎 3．承継使用者 住所 区画 電話 ○○○-○○○-○○○○ 同上 フリガナ オオミヤ イチロウ 氏名 大宮一郎 大 昭 平 電話 4．現使用者と承継人との続柄 40 年 １月 １日生 同上 （夫・妻・親子・兄弟姉妹・孫・叔父母・甥姪） 5．承継の理由 本人死亡の為 6．添付書類 ①戸籍謄本または除籍謄本 ②認証 ③印鑑証明（②はなければ結構です） （例：高齢の為、転居の為） 上記承継御許可下され度く連署申請いたします 申請者 住所 氏名 同意者 現使用者以外 のご親族の方を 立てて下さい。 住所 氏名 さいたま市西区三橋○-△-×× オオミヤ イチロウ 実印 大宮一郎 さいたま市西区三橋○-△-○○ オオミヤ ハナコ 実印 大宮花子 長女 前使用者との続柄 大 昭 平 37 年 １2月 3１日生 上記 募苑使用の承継について、今後 問題が生じた場合には当方にて 解決し、貴寺に迷惑をかけないことを誓約いたします。 承継使用者 オオミヤ イチロウ 大宮一郎 実印 上記墓地承継使用を許可いたします 平成 年 月 日 〒331-0052埼玉県さいたま市西区三橋６丁目535番地 宗教法人 養福寺 代表役員住職 木本澄栄
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