関 係 各 位 様 社会福祉法人紀の国 福樹会
理事長 笠原直樹
（公 印 略）
特別養護老人ホーム 岩出憩い園
特別養護老人ホーム 岩出憩い園の入所申し込みについて
平素は格別のご配慮を賜り、ありがとうございます。
入所申込書等を別添のとおり同封いたしますので下記書類を揃えて申し込みお願い
いたします。
記
１ 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム岩出憩い園）入所申込書
２ 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム岩出憩い園）入所調査書
３ 介護保険証の被保険者証の写
４ 介護保険利用時の「サービス利用票」（写）および「サービス利用票別表」（写）
の直近 3 ヶ月分を添付してください。
５ 診療情報提供書及び健康診断書（健康診断書の提出は入居前で結構です。）
備考 健康診断書の提出に伴い感染症や医療の必要性が生じている場合について当
園にて対応できない場合は入所をお断りすることもありますのでよろしくお願い
します。
電話番号 0736-67-2012
ＦＡＸ 0736-67-2020
入所申込担当者
林 真由美