記載例
※複数施設の整備を応募される場合は、整備施設ごとに提出してください。
特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）
整備内容申出書
草津市が実施する「第６期介護保険事業計画
特別養護老人ホーム（介護老
人福祉施設）整備事業者募集」について、下記のとおり整備を行いたく応募し
ます。
施設の種類
特別養護老人ホーム
整備床数
創設（
床）
整備場所について可
増築（
床）
「創設」
・
「増築」の別で記
入ください。
なお、増築の場合は、既存
施設名を記入ください。
能な限り詳細に記入
ください。
施設名：
整備場所
草津市○○町○○番地
整備年度
平成
併設事業所等 ショートステイ
平成
ショートステイを併設される場合は、整備床
数を記入ください。
「平成２７年度」・「平成２８年度」
年度
年
の別で記入ください。
（
床）
（
床）
月
日
所在地：
ショートステイ以外の他の介護サービス事
法人名：
業所を併設される場合は、下段にサービス種
別および整備床数（定員）を記入ください。
代表者名：
担当者名：
連絡先：
㊞
㊞