日本スポーツ精神医学会 入会申込書 会員番号＿＿＿＿＿ （事務局使用欄） 日本スポーツ精神医学会理事会 御中 私は、日本スポーツ精神医学会の目的に賛同し、所定の年会費を納入のうえ貴学会に入会を希望します。 フ リ ガ ナ 年 月 日 氏 名 希望会員種別（○を付けてください） 正会員 賛助会員 学生会員 職種または専門分野 （医師、診療科、その他専門分野など具体的に） 所属施設名および役職 推 薦 評 議 員 名 連絡先（○印を付けて下さい） 所属宛 自宅宛 〒 所属連絡先 電 話 ﾌｧｯｸｽ 話 ﾌｧｯｸｽ 〒 自宅連絡先 電 E ﾒｰﾙ スポーツ関連の取得資格 （○印もしくは取得資格名を記載して下さい） （ ）日本体育協会公認スポーツドクター （ ）日本医師会健康スポーツ医 その他 （名称： 会員名簿記載不用事項 （線で消してください） ■年会費：①正会員 7,000 円 ） 所属 （ 住所 ・ 電話 ・ ﾌｧｯｸｽ ・ E メール ） ②賛助会員 10,000 円 ③学生会員 1,000 円 ［但し、理事・監事・評議員は年会費が 10,000 円となります。 ］ ■納入は、郵便局への振込のみになります。事務局より、振込用紙をお送りさせて頂きます。 ■理事会において入会が承認されなかった場合を除き、既納の年会費は返還いたしません。 ■入会申込書は下記宛にお送りください。 備考 日本スポーツ精神医学会 〒166-8532 東京都杉並区和田 3-30-22 ㈱大学生協事業センター内 大学生協学会支援センター 担当：井手 TEL.：03-5307-1175 FAX.：03-5307-1196
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