自動払込利用申込書 ( 収加）書式５お手元の通帳より太枠内に正確にご記入ください。種目コード通　帳　記　号契約種別ｺｰﾄﾞ 1 6 6 3 0 1 通常貯金口座 0 通帳番号（右からつめてご記入ください。）の（フリガナ）おところ（郵便番号　－　）　（電話番号　－　－）お届け印 (フリガナ) おなまえ払込先口座番号００１００－３－１６１３２８払込先加入者名特定非営利活動法人日本ライフセービング協会（郵便局へのお願い）この自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに下記不備返却先へご返送ください。（不備返却先）〒105－0013　東京都港区浜松町2-1-18　トップスビル日本ライフセービング協会　ＴＥＬ０３－３４５９－１４４５払込日末日（再払込日１０日）土曜、日曜、祝日の場合は翌営業日４、賛助会員】 (不備返却事由）郵便局使用欄１．口座番号相違２．口座名義相違３．印鑑相違４．口座なし５．その他【日本ライフセービング協会事務局からのお知らせ】 □該当する会員の種類に必ず○印を付けて下さい。 ①JLA個人会費を自動払込利用希望の方【個人会員種別：１、正会員２、一般会員３、高校生会員 ②JLA団体会費を自動払込利用希望の方【団体会員種別：１、正会員２、一般会員３、賛助会員】 □本書は、毎年継続して自動引き落としされるものです。既に登録の方→当年度4月末に引き落としさせて戴きます。なお、変更・引き落とし停止の場合は、前年度２月末までに事務局へご連絡をお願いいたします。新規登録の方→登録いただいた２ヶ月後の月末に引き落としさせていただきます。 ※残金不足の為、引き落としが出来ない場合がございますので、必ず引き落とし期日までにご入金の程宜しくお願いいたします。 JLA受付印 ※本書は必ずコピーし、大切に保管してください。 JLA引落完了印