Förderverein der Schule am Kronenpützchen e.V. Kronenpützchen 22; 41542 Dormagen Vorstand: Paul O. Decker; Udo Behrendt, Gabriele Neu Kassierer: Ralf Jansen Anschrift: Marienstraße 12 - 41542 Dormagen Mobil: +49(0)175 - 5219509 E-Mail: [email protected] Steuernummer: 114/5872/1141 AntragaufMitgliedschaft Ja, ich/wir möchte(n) Mitglied im Förderverein der Schule am Kronenpützchen e.V. werden und verpflichte/n mich/uns den vom Verein festgesetzten, jährlichen Mitgliedsbeitrag (z.Z. 15 EUR) zu entrichten. □ zuzüglich spende/n ich/wir freiwillig einen jährlichen Beitrag in Höhe von ______ EUR Gläubiger-Identifikationsnummer: DE09ZZZ00001822340 Mandatsreferenz: wird später vergeben SEPA-Lastschriftmandat Ich/Wir ermächtige(n) den Förderverein der Schule am Kronenpützchen e.V., Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/unser Kreditinstitut an, die auf meinem/unserem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Innerhalb von acht Wochen, ab Belastungsdatum, kann die Erstattung des belasteten Betrages verlangt werden. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist mit einer Kündigungsfrist von drei Monaten zum Kalenderjahresende möglich. Der freiwillige Beitrag kann jederzeit geändert oder gekündigt werden. Name (Kontoinhaber) Vorname Straße / Hausnummer Postleitzahl / Ort E-Mail Telefon Kreditinstitut IBAN D E _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ Angaben zu meinem/unserem Kind / meinen/unseren Kindern, die z. Z. die Schule besuchen oder ab Sommer diesen/nächsten Jahres besuchen werden: Name Vorname Geburtsdatum Einschulungsjahr Datum, Ort und Unterschrift Bitte das ausgefüllte und unterschriebene Formular an folgende Adresse senden: Ralf Jansen - c/o Förderverein der Schule am Kronenpützchen e.V. - Marienstraße 12 - 41542 Dormagen oder als Scan per E-Mail an: [email protected] oder [email protected] Volksbank Düsseldorf e.G. - IBAN DE 21 3016 0213 3106 4770 18 BIC GENODED1DNE