Antrag auf Fristverlängerung - Kassenärztliche Vereinigung

Kassenärztliche Vereinigung
Rheinland-Pfalz
Abteilung Abrechnung
Fax 0261 – 39002 453
Antrag auf Fristverlängerung Quartalsabrechnung
2 / 2016
Betriebsstättennummer:
Hinweis:
Eine Fristverlängerung kann nur bis zu einer Dauer von maximal einer Woche nach dem
offiziellen Abgabetermin gewährt werden (§ 3 Abs. 1 Abrechnungsordnung KV RLP). Die
Fristverlängerung ist vor dem Abgabetermin schriftlich zu beantragen. Hierfür verwenden Sie
nach Möglichkeit diesen Vordruck.
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich/wir beantrage(n) eine Verlängerung der Abgabefrist
bis zum 15. Juli 2016
(spätestens an diesem Datum muss auch die Sammelerklärung, die
Bestandteil der Abrechnung ist, der KV RLP vorliegen.)
Grund
Für Rückfragen erreichen Sie mich/uns unter folgender Telefonnummer:
Telefon
Ansprechpartner
Datum
Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes
KV RLP / Antrag auf Fristverlängerung / STAND MAI 2016
Seite 1 von 1

Download Report