Abmeldung vom Studium Bitte reichen Sie das Formular vollständig ausgefüllt und unterschrieben im Studierendensekretariat des Dezernates Studienangelegenheiten ein. Name, Vorname Matrikelnummer Immatrikulationsjahr/ Studiengang ..................................................................................................................................................... .................................... ..................................................................................................................................................... Bitte kreuzen Sie nachstehend den Grund der Exmatrikulation an: Grund für die Exmatrikulation  Bestandene Abschlussprüfung  Studienabbruch  Ende des Teilstudiums  Endgültig nicht bestandene Prüfung  Fehlende Rückmeldung und/oder  Zeitpunkt der Exmatrikulation  Studiengangwechsel an der HTWK   Leipzig Weiterstudium Masterstudiengang an der HTWK Leipzig Sonstige Gründe Krankenversicherung Hochschulwechsel Die Exmatrikulation wird beantragt zum: .................................... Bearbeitungsvermerke durch Dez. Studienangelegenheiten: Exmatrikulation erfolgt zum: .............................. bearbeitet am: ............................... durch: ............................... Neue Hochschule nur bei Hochschulwechsel ..................................................................................................................................................... Letzte Prüfung im Klartext: Letzte bestandene/ nicht bestandene Prüfung (auch Abgabe Abschlussarbeit, Verteidigung bzw. Kolloquium) ..................................................................................................................................................... Datum: .................................... Datum der Ergebnisbekanntgabe der letzten Prüfung: .................................... Nur bei Exmatrikulationsgrund „endgültig nicht bestandene Prüfung“ Aktuelle Postanschrift ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Telefonnummer E-Mailadresse Krankenkasse Mobil: .................................... Festnetz: .................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Name der Krankenkasse Name, Vorname: Matrikelnummer:  Bitte erstatten Sie mir den für das kommende Semester bereits gezahlten und nicht in Anspruch genommenen Semesterbeitrag auf folgendes Konto zurück: Rückerstattung des Semesterbeitrags Vorlage bzw. Abgabe der HTWK Karte ist erforderlich ........................................................................ Kontoinhaber ………................................................... BIC (11-stellig) ..................................................................................................................................................... IBAN (22-stellig) Für das bereits laufende Semester erfolgt die Rückerstattung des Semesterbeitrages auf Antrag über das Studentenwerk Leipzig. Abmeldung in der Hochschulbibliothek Abmeldung im Studien- und Prüfungsamt der Fakultät Abmeldung beim zuständigen Hausmeister Abmeldung beim Dezernat Technik .................................... Dienststempel/Datum ....................................................................... Unterschrift .................................... Dienststempel/Datum ....................................................................... Unterschrift .................................... Dienststempel/Datum ....................................................................... Unterschrift .................................... Dienststempel/Datum ....................................................................... Unterschrift Ich nehme zur Kenntnis, dass mein Internetzugang, meine E-Mailadresse sowie meine auf den Rechnern des ITServicezentrums befindlichen Daten nur noch 14 Tage nach meiner Exmatrikulation zur Verfügung stehen. Hiermit erkläre ich verbindlich, dass sich kein Hochschuleigentum in meinem Besitz befindet (entfällt bei Fortsetzung des Studiums an der HTWK in einem anderen Studiengang). .................................................................... Datum Ausgabe der Bescheinigungen Vermerk durch Dez. Studienangelegenheiten  Bescheinigungen zugeschickt  persönlich ausgegeben .................................................................... Unterschrift Studierende(r) Ausgabedatum: ....................................... Weitere Hinweise:  Bitte beachten Sie, dass Sie nur bei korrekter Abmeldung die Exmatrikulationsbescheinigung sowie die Bescheinigung für Zwecke der gesetzlichen Rentenversicherung erhalten.  Denken Sie bitte daran, Ihre Abmeldung auch beim zuständigen BAföG-Amt vorzunehmen. Studierendensekretariat Eichendorffstr. 2/1. Etage, 04277 Leipzig Postanschrift: Dezernat Studienangelegenheiten PF 30 11 66 04251 Leipzig Sprechzeiten und weitere Informationen finden Sie unter: www.htwk-leipzig.de/studierendensekretariat 01.03.2016