診 療 報 酬 改 定 に 関 す る 質 問 票
質問年月日
平成
年
月
日
保険医療機
医療機関(ｽﾃ
関等名称
ｰｼｮﾝ)コード
所属部署
連絡先電話
担当者名
連 絡 先 F ax
医科
算定
歯科
施設基準
算定
薬局
施設基準
算定
訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ
施設基準
算定
基準
医科・歯科・薬局の区分の中で、診療報酬等の算定に関する照会は「算定」に○を、施設
基準に関する照会は、
「施設基準」
（訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝは「基準」
）に○を記入して下さい。
医科・区分
A.基本診療
B.医学管理
C.在 宅
（
（
（
）
）
）
H.リハビリ
I. 精 神 科
J.処 置
（
（
（
）
）
D.検 査
（
E.画 像
）
K.手 術
）
（
（
F.投 薬
）
L.麻 酔
）
（
）
（
G.注 射
）
（
）
M.放射線
N.病理診断
（
（
）
）
医科の照会については、さらに該当する区分のアルファベットに○を記入し、区分番号を
かっこ内に記載してください。
（分からない場合は記載不要です。
）
（表題）
質
問
回
答
関東信越厚生局千葉事務所
事務所使用欄
平成
年
月
日受付
Fax 043-379-2800
管理番号

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