様式 1 康保険 一 部負 担金等免 除 申請 被 険 保 者 番 証 記 号 号 被 保 険 者 氏 名 男・女 生年 月 日 被 扶 養 者 氏 名 男 。女 生年 月 日 被 扶 養 者 氏 名 男 a女 生年 月 日 被 扶 養 者 氏 名 男 G女 生年 月 日 被 扶 養 者 氏 名 男 。女 生年 月 日 被 扶 養 者 氏 名 男 ・女 生年 月 日 免 除 を 申 請 す る 理 由 東 日本大震 災に よ り 1 住家 が全 半壊 (全 半焼 )し たため 2 主た る生計維持者 が死亡又は重篤 な傷病 を負 つたため 3 主た る生計維持者 の行方 が不明 のため 4 ※ 福 島原発 の避 難指 示地域 、計画的避難 区域又 は緊急 時避難準備 区域 に指 定 されたた め 5 長期避難世 帯 となったため 6 そ の他 1∼ 5に 準 じた事 情 があ るため 申請書 の欄 には被保 F父 者及 び免 除対象 となる被扶養者 を記入 して下 さい。 被保 険者 が免 除対象者 とな らな い場合 は次 の空欄 をチ ェ ック して下 さい。 □ 以上 申請 しま す。 平成 年 月 日 父者 又 は被扶 養者 (被保 【 申帝者 康 保 険組 合 理 事 長 殿 所 (居 所 ) 氏 名 Ｈド Ｅト FR健 住 ) ※ 下記 につ いて は、証 明書類 の添付 がで きな い方 の み記入 して くだ さい。 証 明書類 が添付 で きな い理 由 住家 の被害状況又は 生計維持 関係 の状況 請者 の事業 主 、親類 又は知人等 関係者 の方 が記 入 して くだ さい。) (申 の 申立が正 しい こ とを証 明 します。 申請者 年 平成 月 日 所 氏 名 Ｅト 住 申請者 との 関係 FR健 0申 康 保 険組 合 理 事 長 殿 請 す る際 、 以 下 の 書 類 を添 付 して くだ さい 。 ① 住家 が全半壊若 しくは全半焼 した場合 ′ 罹災証明書・被災証明書 の写 し (罹 災証明書 の交付 を受けることが 困難な場合は、仮設住居入居契 約書、一時使用住宅入居契約書等、家屋 の全半壊若 しくは全 半焼 を前提条件 とする契約に係 る書類) ② 主た る生計維持者 が死亡若 しくは重篤 な傷病 を負 った場合 i 罹災証明書 ・被 災証明書 の写 し 五 iに そ の 旨の記載 がない場合 は、死 亡診断書 の写 し 血 このみでは判断困難な場合 は、併せて死亡診断書に準 じる医師に よる記E明 書 の写 し 市 警察の発行す る死体検案書 の写 し v )甲_井 許可証 の写 し 胡 罹災によリー か月以 上の治療 を要す ると認 め られ る旨を記載 した医師の診断書等 の写 し ※ 主たる生計維持者 との関係 が不明である場合 ア 世杵全体 の住民票 の写 し又は被保険者証 の写 し イ 生計維持関係が判別 できる所得証明書 の写 し ③ 主たる生計維持者 の行方 が不明である場合 警 察等に行方不明者 に係 る届出を して い ることが確認 できるもの ④ ⑤ 長期避難世帯 である場合 市町村 が発行 した 「長期避難世帯に該 当す る旨の証明書」 の写 し 原子力災害対策特別措置法 (平 成 11年 法律第 156号 )第 15条 第 3項 の規定に よる避難 のための立 退 き又は屋 内へ の退避 に係 る内閣総 理大臣の指示 の対象地域 であるため避鋒又は退避 を行 つてい る場 合 、若 しくは法第 20条 第 3項 の規定 による計画的避難 区域及 び緊急 時避難準備区域 の設定 に係 る原子 力災害対策本部長 の指示 の対象 とな つてい る場合 避難指示等 の姑象地域 に住所 を有 していた ことが確認 できるもの 記入例 性 被保険者の氏名日 康保険一部負 担金等免除申請 保険証の上に記載さ / 記 号 れている記号と番号 をご記入ください。 男・ 女 生年 月 日 扶 養 者 氏 名 男・女 生年月 日 被 扶 養 者 氏 名 男・ 女 生年 月 日 被 扶 養 者 氏 名 男 B女 生年 月 日 被 扶 養 者 氏 名 男 。女 生年 月 日 扶 養 者 氏 名 男・ 女 生年 月 日 免除 を申 別 B生 年月 日をご配 入ください。 ヽ ツ す る理 由 東 日本 大震災 に よ り 該 当す る柱 扶養 者 の 生年 月 日 氏 名 田性 別 日 をご記入ください。 該 当する番号 にO をしてください。 該 当する方は 口にチェックをして 1 住家 が全 半壊 (全 半焼 )し たため 2 主た る生計維持者 が死亡又は重篤 な傷病 を負 ったため 3 主たる生計維持者 の行方 が不 明 のため 4 福 島原発 の避難指示地域 、計画 的避難 区域又 は緊急時避難準備 区域 に指定 され たため 5 長期避難世 帯 とな ったため 6 そ の他 1∼ 5に 準 じた事 情 があるため ください。 保 険者及 び免 除対象 となる被扶養者 を記入 して下 さい。 太 被保 険者 が免 除対象者 とな らな い場合 は次 の 空欄 をチ ェ ンク して 下 い 。 以 上 申請 します 。 平成 年 月 日 (被 保 険者 又 は被扶養者 申請者 FR健 康 保 険 組 合 理 事 長 住 所 (居 所 ) 氏 名 ) Fll 殿 必ず ご記入 していただき、 押印をお願致します。 ※ 下記 について は、証明書類 の添付 がで きな い方 の み記入 して くだ さい。 証明書類 が添付 できない理 由 住家 の被害状況又は 生計維持 関係 の状況 は知 人 の して カ だ ヤ｀ の 申立が正 しい こ とを証 明 します 。 請者 平成 年 月 い 日 住 所 氏 名 印 申請者 との 関係 FR健 康 理 事 殿 申請す る際 、以 下 の書類 を添付 して くだ さい。 ① 住家が全半壊若 しくは全半焼 した場合 罹災証明書・被 災証明書 の写 し ご本人以外で、申請者 の事 業主 日 親 類 B知 人等の方が ご記入してください。 (罹 災証明書 の交付 を受 ける ことが困難な場合は、仮設住居 約書、一時使用住宅入居契約書等、家屋 の全半壊若 しくは全 半焼 を前提条件 とする契約に係 る書類) ② 主たる生計維持者が死 亡若 しくは重篤 な傷病 を負 った場合 i 罹災証明書・被災証明書 の写 し 五 iに その 旨の記載 がない場合 は、死 亡診断書 の写 し 且 五のみでは判断困難 な場合 は、併せて死亡診断書に準 じる医師 による証明書 の写 し 市 警察 の発行す る死体検案書 の写 し v ナ 里葬許可証 の写 し 萌 罹災 によ リーか月以上 の治療 を要す ると認 められ る旨を記載 した医師の診断書等 の写 し ※ 主たる生計維持者 との関係 が不明である場合 ア 世帯全体 の住民票 の写 し又は被保 険者証 の写 し イ 生計維持 関係 が判別できる所得証明書 の写 し ③ 主たる生計維持者 の行方 が不明である場合 警察等 に行方不明者 に係 る届出を して い ることが確認できるもの ④ ⑤ 長期避難世帯 である場合 市町村 が発行 した 「長期避難 1吐 帯 に該 当す る旨の証明書」 の写 し 原子 力災害対策特月II措 置法 (平 成 11年 法律第 156号 )第 15条 第 3項 の規定 による避難 のための 退 き又は屋 内へ の退避 に係 る内閣総 理大 臣の指示 の対象地域 であるため避難又は退避 を行 ってい る 合、若 しくは法 第 20条 第 3項 の規定 による計画的避難 区域及び緊急時避難準備 区域 の設定 に係 る原 力災害対策本部長 の指示 の対象 とな ってい る場合 避難指示等 の対象地域 に住所 を有 していた ことが確認 できるもの
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