受付番号指定第１号事業者指定申請書平成年月日（申請先）東大阪市長所在地申請者名称代表者氏名㊞介護保険法に規定する事業所・施設に係る指定・開設許可を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。フリガナ名称申主たる事務所の所在地請者連絡先（郵便番号 − ）電話番号 FAX 番号法人の種別法人所轄庁代表者の職名・氏名・生年職名月日フリガナ代表者の住所（郵便番号生年月日氏名 − ）事業所等の所在地「平成 29 年 4 月 1 日」とご（郵便番号同一所在地において行う事業の種類指定第一号事業指定（開設許可）を受けようとする事業所・施設の種類該当するサービスの欄に事業所等の名称 − ）記入ください。実施事業に ○を付けて下さい指定申請をする事業の事業開始予定年月日訪問型介護予防サービス通所型介護予防サービス介護保険事業所番号 2 7 指定を受けている他市町村名（既に指定を受けている場合）備考１「受付番号」欄には記載しないでください。２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、一般財団法人、株式会社等の別を記入してください｡介護予防の事業所番号をご記入ください。３「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。４「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定又は開発許可を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。５「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業又は施設の開始（開設）予定年月日を記載してください。