様式第１号（第７条関係） 平成 年 月 日 池田市教育委員会 様 保護者 現住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 ㊞ 児童生徒からの続柄（ ） 電 話 （ ） − 特認校就学申請書 特認校である池田市立 学校への就学を希望しますので、次のとおり申請します。 また、記載内容に変更が生じたときは、速やかに届け出をし、池田市教育委員会の指示に従うことを 誓約します。 名 前 児童生徒 性別 生年月日 男・女 平成 年 来年度の学年 ﾌﾘｶﾞﾅ 月 日生 小・中第 学年 現住所 来年度の 指定校 池田市立 学校 現在通っている学校等 通学経路 及び手段 通学時間 片道 分 [就学を希望する具体的理由] 下記の就学条件をご確認のうえ、✓をしてください。 □ １．通学する特認校の教育活動に賛同し、協力すること。 就学条件 □ ２．保護者の責任と負担において、児童生徒が原則として公共交通機関を利用し、 通学すること。 □ ３．中学校卒業までの間、通学すること。
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