平成28年度介護保険給付適正化事務嘱託員採用試験受験申込書 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 １．男 氏 名 別 ２．女 [〒 － ] [〒 － ] ※ 生年 月日 年 （19 月 日生 年） 受験 番号 現住所 電話 （ ) (現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 現住所 以外の 連絡先 (本人以外 氏名 年 月 日 関係 免 許 ）電話 （ ・ 資 － 現住所以外の連 絡先へ通知等の 希望の有無 ) － 格 志望す る理由 特 趣 技 味 （ 写 真 ） (試験のときに、身体的障害により試験会場での特別な配慮を必要とする方は、その内容と理由) 私は介護保険給付適正化事務嘱託員採用選考を受験したいので、募集要項の記載事項をすべて了承の うえ、申し込みます。 なお、私は募集要項に掲げてある資格等をすべて満たしており、この申込書のすべての記入事項に相 違ありません。 平成 年 年 月 月 日 日 氏名（自筆） 写真の裏面に氏 名を書き入れて ください。 6月以内の脱帽 、正面顔写真の こと。 （４cm×３cm） 平成 学 歴 ・ 職 年 月撮影 歴 （裏面に続けて記入してください） ※ ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 （裏面下欄からの引き続き） 年 月 日 学 受験 番号 歴 ・ 職 歴 （欄が不足する場合は別用紙に適宜記入して下さい）
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