北海道電力株式会社 宛 電力メーター情報発信サービス（Ｂルートサービス）認証ＩＤ・パスワード再発行申込書 兼 委任状 私は，「電力メーター情報発信サービス（Ｂルートサービス）利用規約」および個人情報の取扱い（下記参照） に同意のうえ，電力メーター情報発信サービス（Ｂルートサービス）認証ＩＤ・パスワードの再発行を下記の記載 事項のとおり申込みます。 申込日： 年 月 日 申込者（本申込書の提出者） □ 利用者本人 □ 代理人 フリガナ 利用者の名称 印 電気ご利用場所 〒 － 〒 － 供給地点特定番号 利 用 者 認証ＩＤ・パスワードの 通知書送付先 ℡ 利用開始希望日 年 本人確認書類（利用者）の 写し (通知書送付先が電気ご利用場所の住所と 同一の場合，提出不要) □ □ □ □ 月 （ ） 日 運転免許証 健康保険の被保険証 年金手帳 その他（ □ □ □ 写真付き住民基本台帳カード 旅券（パスポート） 印鑑証明書 ） ※利用者が法人の場合，上記の本人確認書類の写しと合わせて，以下の いずれかをご提出願います。 □ 社員証（写し） □ 名刺 ※該当する項目の□に「レ」をご記入ください。 次の者を代理人と定め，利用申込みの手続きについて委任いたします。 （申込者が利用者本人の場合は，記入不要） フリガナ 代理人の名称 印 〒 － ご住所・連絡先 ℡ 代 理 人 本人確認書類（代理人） の写し □ □ □ □ 運転免許証 健康保険の被保険証 年金手帳 その他（ □ □ □ （ 写真付き住民基本台帳カード 旅券（パスポート） 印鑑証明書 ） ※代理人が法人の場合，上記の本人確認書類の写しと合わせて，以下の いずれかをご提出願います。 □ 社員証（写し） □ 名刺 利用者との関係 ※該当する項目の□に「レ」をご記入ください。 【個人情報の取扱い】ご提供いただいた個人情報は，電気事業の範囲内で利用いたします。 ＜北海道電力事務手続欄＞ 申込受付日 年 月 ） 日 受付事業所 担当者
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