様式第3号（第3条関係）平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日えびの市長様（申請者）住所氏名記載例えびの市大字栗下１２９２番地えびのアパート１０１えびの電話番号えびの太郎印３×－×××× 平成２８年度えびの市タクシー利用料金助成交付申請書申請者のフリガナ、氏名、生年月日、えびの市タクシー利用料金助成金を受けたいので、えびの市タクシー利用料金助成事業実施年齢、性別、自治会名・班名をご記入要領第３条の規定に基づき、申請します。ください。また、申請者が未成年の場記合は、裏面の保護者同意欄への記入が必要です。フリガナエビノタロウ申請者氏名えびの生年月日 ○○年自治会名自治会名（太郎 ○○ 月 ○○ 日年齢 ○○○○ ○○歳）班名（性別男・ ×××× 女） ※上記申請者が未成年（20歳未満）のときは、保護者の同意（裏面同意欄に記入）が必要です。（１）65歳以上の者で、市税等の滞納がない者 ○ どちらかあてはまる方に交付要件（２）高校生又は16歳以上65歳未満の者のうち、運転免許証（大型自動二輪車免許、普通自動二輪車免許、小型特殊自動車免許及び原 ○印をしてください。該当動機付自転車免許を除く）の交付を受けていない者又は車両を所有していない者で、市税等の滞納がない者 ○ タクシー利用料金助成対象者の決定にあたっては、要件確認のために、えびの市が、市税等の滞納状況、運転免許証の交付状況及びえびの市が保有する住民基本台帳を調査することに同同意していただく内容を確認していいただき、必ず記名・押印してください。意します。※文中にある『えびの市タクシー利用料金助成事業指定事業者』とは、また、助成対象者となった場合、私が受領すべき助成金の受領については、えびの市タクえびの市内にあるタクシー会社のことです。シー利用券を利用するえびの市タクシー利用料金助成事業指定事業者へ委任します。えびの市長様申請者えびのえびの太郎印 ※交付要件該当（２）の方は下記の記入もお願いします。えびの市長様宣誓書平成年 ※（２）に○印をつけた方（１６歳～６４歳の方）は、上記の同意欄だけでなく、こちらにも必ず記入・押印してください。住所氏名生年月日月日印私は、運転免許証の交付を受けていないこと又は車両を所有していないことを宣誓いたします。