（その １） 渋川市まち・ひと・しごと創生検討会議公募委員応募申込書 平成２７年 月 日 渋川市まち・ひと・しごと創生検討会議公募委員に次のとおり応募します。 フリガナ 氏 性 男 ・ 女 名 生年月日 現 別 住 所 〒 明治・大正・昭和・平成 年 － 月 日生（年齢：満 歳） 渋川市 自治会名 電 話 番 号 ０２７９－ － 携帯電話 F A X 番 号 ０２７９－ － E-mail 職 － ＠ 業 勤務先名称 役 勤務先住所 〒 勤務先電話 関心のある テーマ （２つまで 選択してく ださい。） 経 － 職 － FAX 番号 □地域における安定した雇用を創出する □地域への新しいひとの流れをつくる □若い世代の結婚・出産・子育ての希望をかなえる □時代に合った地域をつくり、安心なくらしを守るとともに、地域と 地域を連携する □その他（ ） 歴 （職歴、社 会活動歴、 市附属機関 委員歴等を 差し支えな い範囲で簡 潔にご記入 ください。） 注１ 記入された情報は、今回のまち・ひと・しごと創生検討会議公募委員の選考以外に は使用しません。 注２ 「性別」、「生年月日」及び「職業」は、男女比率、幅広い年齢層・分野から委員を 選考したいため、把握するものです。
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