（別紙様式１）陸前高田市任期付職員１申込書職種 ⑴ 平成一般事務職員年 ※ 申込番号月旧姓ふりがな２氏名昭和・平成３本籍地４現住所(〒男・女年月日生 (満昭・平歳) 日年月日撮影 ( 写真欄 ) (1) 写真は裏の全面にノリを付けてこの欄に貼ってください。 (2) 写真は申込み前６ヵ月以内に帽子を付けないで、上半身を撮った縦 6 ㎝、横 4.5 ㎝(セミ判)のもので本人と確認できるものが必要です。なお、撮影年月日は必ず記入してください。改姓都・道・府・県（都・道・府・県まで記入）－ ) 方 (℡ ５申込者連絡先(〒－ ) )書類等の送付先を記入願います方 (℡ 学校名学部・学科名中学校６学歴７経歴 ) 期間昭・平年月から昭・平年月まで昭・平年月から昭・平年月まで昭・平年月から昭・平年月まで昭・平年月から昭・平年月まで別紙職務等経歴書のとおり資格・免許名取得年月日８昭・平年月日昭・平年月日・昭・平年月日免昭・平年月日昭・平年月日資格許９志望動機 10 趣味、特技 12 次の質問について、該当することがある又はないを答えてください。(○で囲んでください。) 11 健康状態ある場合は、下の余白にその内容を詳しく書いてください。 (1) 刑事事件について起訴、逮捕又は取り調べを受けたことがありますか。あるない (2) 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。あるない (3) 成年被後見人又は被保佐人の審判を受けたことがありますか。あるない (4) かつて懲戒免職になったことがありますか。あるない以上のとおり相違ありません。平成２８年月日氏名㊞記入心得１記載事項に不正がある場合は、職員として採用される資格を失うことがあります。２記入にあたっては、黒インク又は青インクの筆記用具で丁寧に書き、数字は算用数字で記入してください。また、受験職種、性別、本籍地、年号については、該当するものを○で囲んでください。３「６学歴」欄は、中学校から順に記入してください。（注意）「※ 受験番号」欄は記入しないでください。また、記入漏れ、押印漏れのないよう、注意してください。