飾区飾区重症心身障害児（者）在宅レスパイト事業主治医意見書

第１号様式（第２条関係）
飾区重症心身障害児（者）在宅レスパイト事業主治医意見書
標記事業の利用は差し支えありませんので、下記のとおり指示いたします。
男
女
対象者氏名
対象者住所
生年月日
年月日生（歳）
〒
飾区
申請者氏名
電話番号
主たる疾患（障害）
（
投薬中の薬剤
の用量・用法
、
該
当
項現
目在
にの
○心
身
空の
欄状
等況
は
必
要
事
項
を
記
入
病状・治療
状態
1
2
3
4
5
6
身体機能
寝たきり支えて座位自立座位障害歩行歩ける
意思疎通
全くできない表情で確認動作で確認言語で可能
１人工呼吸器（換気経路：鼻マスク気管切開気管内挿管）
（使用時間：常時夜間のみその他（））
（設定：）
）
２たんの吸引（口鼻腔経気管）３酸素療法（流量１/分）
４経管栄養（経鼻胃ろう腸ろう：サイズ）
医療ケアの状況
（注入ポンプ使用：有無）
５気管切開（カニューレサイズ：）６鼻咽頭エアウェイ
７留置カテーテル（部位：サイズ：）８人工膀胱
９人工肛門１０中心静脈栄養１１腹膜透析
１２けいれん（有無）抗けいれん剤の使用（有無）１３その他（）
家族不在時の訪問看護実施上の留意事項及び指示内容
Ⅰ 日常生活援助上の留意事項（無呼吸やけいれん時の対応、易骨折状態等、特別に留意すべき点についてご教示下さ
い。）
（裏面に続く）
第１号様式（第２条関係）
(裏面）
Ⅱ 概ね２∼４時間の見守りを内容とする訪問看護実施上の医療行為に関する指示
１呼吸管理人工呼吸器管理たんの吸引（気管切開気管内チューブ口鼻腔）酸素吸入
薬液吸入排痰補助装置による排痰その他（）
２栄養管理栄養剤等注入胃ろうチューブ抜去時の対応（）
その他（）
３排泄管理膀胱留置カテ−テルの管理導入その他（）
４その他（）
緊急時の連絡先
不在時の対応法
特記事項（薬の相互作用・副作用についての留意点、薬物アレルギーの既往、感染症等があれば記載して
ください。）
年月日
飾区長あて
訪問看護事業所管理者あて
医療機関名
住所
電話
(FAX)
医師氏名印

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