（様式第４） 受動喫煙防止対策実施施設認定解除申請書 平成 年 月 日 豊橋市長様 申請者名 電話 － － 当施設における受動喫煙防止対策実施施設について、認定解除を希望しますので 下記のとおり申請します。 施設名 施設名 管理者名 管理者名 テナント等の区分所有の場合は「テナント」を○で囲む 【 テナント 】 〒 施設所在地 （電話 － － ） （FAX 辞退理由 注：交付されたステッカーを一緒に返還してください。 － － ）
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