（別紙４－９）税関様式Ｃ第5025号-2 【税関】申　告　番　号申告年月日 IS ISW IC RE-IMP IM IMW IA IAC BP IBP 船（取）卸港符号代理人（氏名）（住所）（電話番号）積出地（都市、国）船荷証券番号蔵入、移入又は総保入先蔵置場所（都道府県名）印船（機）籍符号貿易形態別符号原産国（地）符号輸入者符号 ※（調査用符号）品番（号名統計細分単位正味数申告価格（ＣＩＦ） △内国消費税等課税標準額千円量関税額 △内国消費税等税額千税率 △種別等・税率減免税条項適用区分円）協基税表細分特暫符号定率減免税額条暫定項号条項号条項号条項号条暫定項号条項号条項号条項号別表輸減免税額酒消石地輸減免税額酒石消地輸減免税額酒消石地千（円千円）協基税表細分特暫符号定率減免税額別表輸減免税額酒石消地輸減免税額酒石消地輸減免税額酒石消貨物の個数評価申告添付書類(許可・承認・申請等)輸入承認又は契約許可番号関消・地税包個包個個税円 (納期限) 年月日 (税額) 円 (特定月) 月 (税額) 円税( 欄 ) △ 税( 欄 ) △ 税( 欄 ) △ 消費税( 欄 ) △地方消費税 ( 欄 ) 計 ※許可・承認印、許可・承認年月日延長しない税額円 (特定月) 関額 (欄数) 枚欄 (税額) (納期限) 年 (税額) 円 (納期限) 年 (税額) 円 (納期限) 年 ※ 書仕入書に代わる他の書類関税法70条関係許可・承認等本船扱・ふ中扱・搬入前申告扱合包括個別 (税額) 輸入貿易管理令別表第 1 ・ 2 第号原産地証明書税包括申告受理番号 (有) （※税関確認）入無月円個税仕 Ⅱ 評価申告書 Ⅰ 円有納期限の延長に係る事項税 ※税関記入欄地関税法施行令第4条第1項第3号又は第4号に係る事項法令名受理月日円月日円月日円 ※ 審査 ※ 収納通関士記名押印食品・植物・家畜・薬事・化審 (注) 1 ※印の欄は記入しないで下さい。 2 この申告による課税標準又は納付すべき税額に誤りがあることがわかったときは、修正申告又は更正の請求をすることができます。なお、輸入の許可後、税関長の調査により、この申告による税額等を更正することがあります。 3 この申告に基づく処分について不服があるときは、その処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に税関長に対して再調査の請求又は財務大臣に対して審査請求をすることができま．す。（規格Ａ４）