平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務委託仕様書 様式一覧 様式 仕様書 契約書 内容 備考 別記第１号様式 ８ (1) 委託業務着手届 事業開始時に提出 別記第２号様式 ８ (2) 委託業務完了報告書 事業終了時に提出 別記第３号様式 ９ (1) ５ (1) 実施状況報告書 毎月、翌月１０日まで提出 別記第４号様式 ９ (2) ９ (1) 実績報告書 平成29年３月31日（金）まで提出 別記第５号様式 ９ (2) １０ (6) 収支決算書 平成29年３月31日（金）まで提出 別記第６号様式 １０ ９ (1) 実施報告書 成果品、平成29年３月31日（金）まで提出 別記第７号様式 １２ (1) １０ (5) 委託料概算払請求書 （毎月） 別記第８号様式 １２ (1) １０ (6) 委託料概算払精算書 事業終了時に提出（この後、額の確定） 別記第９号様式 １２ (2) １０ (7) 委託料請求書 額確定後、残額を請求 別記第１号様式（仕様書８(1)関係） 平成 年 月 日 福島県教育委員会教育長 様 受託者 住 所 名 称 代表者 印 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 委託業務着手届 平成28年４月○○日付けで締結した上記委託業務について、下記のとおり着手したので届け 出ます。 記 １業 務 名 ２ 委託料の額 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 金 円 （うち、消費税及び地方消費税の額 円） ３委 託 期 間 着 手 平成 年 月 日 履行期限 平成 年 月 日 （注１）事業開始時に提出する。 別記第２号様式（仕様書８(2)関係） 平成 年 月 日 福島県教育委員会教育長 様 受託者 住 所 名 称 代表者 印 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 委託業務完了報告書 平成28年４月○○日付けで締結した上記委託業務について、下記のとおり完了したので報告 します。 記 １業 務 名 ２ 委託料の額 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 金 円 （うち、消費税及び地方消費税の額 円） ３委 託 期 間 着 手 平成 年 月 日 完 了 平成 年 月 日 （注１）事業完了時に提出する。 別記第３号様式（仕様書９(1)関係） 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 実施状況報告書（ 月） 平成 年 月 日 １ 受託者 住 所 名 称 代表者職・氏名 印 ２ 業務従事時間合計 時間 ３ 雇用者の内訳 (1) 雇用人数 名 (2) 雇用者内訳 NO 氏 名 業務日数 業務時間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 （注１）翌月１０日まで、事業最終月は当月末までに提出すること。 備 考 別記第４号様式（仕様書９(2)関係） 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 実績報告書 平成 年 月 日 １ 受託者 住 所 名 称 代表者職・氏名 印 ２ 事業費 (1) 事業費総額（決算額・消費税込み） 円 (2) (1)のうち、人件費（消費税込み） 円 ３ 雇用者の内訳 (1) 雇用人数 名 (2) 雇用者内訳 NO 氏名 雇用期間 開始日 NO 満了日 氏名 雇用期間 開始日 1 16 2 17 3 18 4 19 5 20 6 21 7 22 8 23 9 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 満了日 (注1) 年度末までに提出すること。 (注2) 添付書類として、人件費総額、雇用人数、雇用期間が確認できる書類（労働従事者名簿、賃金台 帳、労働契約書等の写し）及び事業経費明細書（収支決算書等）を添付すること。 別記第５号様式（仕様書９(2)関係） 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 収支決算書 平成 年 月 日 １ 収 入 科 目 収 入 額 委託料 備 考 福島県からの委託料 収入合計（Ａ） ２ 支 出 科 目 収 入 額 備 考（内訳） 支出合計（Ｄ） 収支差（Ａ－Ｄ） 人 件 費 人件費計（Ｂ） 管 理 経 費 管理費計（Ｃ） 支出合計（Ｄ）Ｂ＋Ｃ 収支決算 収入合計（Ａ） （注１）委託概算払精算書に添えて、委託業務完了後に提出すること。 別記第６号様式（仕様書10関係） 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務 委託業務実施報告書 平成 年 月 日 受託者 住 所 名 称 代表者職・氏名 事 業 名 事業期間 就業場所 業務内容 成 果 管理責任者 の意見 委託機関 担当者 の意見 （注１）実績報告書に添えて、事業委託業務完了後に提出すること。 印 別記第７号様式（仕様書12(1)関係） 平成 年 月 日 福島県教育委員会教育長 様 受託者 住 所 名 称 代表者 印 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務委託料 概算払請求書 平成28年４月○○日付けで締結した上記委託業務について、委託契約書第１０条第５項の規 定により、下記のとおり請求します。 記 １ 請求額 円 ２ 内訳 契約金額 受領済額 円 今回請求額 円 残 額 円 円 別記第８号様式（仕様書12(1)関係） 平成 年 月 日 福島県教育委員会教育長 様 受託者 住 所 名 称 代表者 印 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務委託料 概算払精算書 平成28年４月○○日付けで締結した上記委託業務について、委託契約書第１０条第６項の規 定により、概算払を受けた委託料の精算状況を下記のとおり報告します。 記 契約金額 円 概算払交付金額 円 実績額 過不足額 円 備 考 円 ※過不足額欄は、概算払交付金額から、契約金額又は実績額のいずれか低い額を差し引い た額を記載すること。 （注１）収支決算書を添えて、委託業務完了後に提出すること。 別記第９号様式（仕様書12(2)関係） 平成 年 月 日 福島県教育委員会教育長 様 受託者 住 所 名 称 代表者 印 平成28年度ふくしまっ子自然体験・交流活動支援事業申請書審査等業務委託料 請求書 平成28年４月○○日付けで締結した上記委託業務について、委託契約書第１０条第７項の 規定により、下記のとおり請求します。 記 １ 請求額 円 ２ 内訳 ①契約金額 円 ②確定金額 円 ③受領済額 円 （注１）２の②には、教育委員会より通知された確定額を記入すること。 ④残額 ④今回請求額 円 円
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