様式第３号（第３条関係）受付番号 ※ 書類審査 ※ 実態調査 ※ 年月日（宛先）各務原市長各務原市営住宅入居申込書各務原市営住宅条例第５条の規定により、次のとおり市営住宅の入居を申し込みます。この申込書の内容が事実と相違するときは、この申込みを無効とされても異議を申しません。また、各務原市営住宅条例第８条による一般入居者の資格審査のために、入居する世帯員全員の年間所得金額、市税等の納付状況を照会・確認することに同意します。なお、入居を希望する世帯員が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）でないことを確約します。これに相違するときはこの申込みに関するいっさいの権利を放棄します。また、入居後に暴力団員であることが判明したときは、速やかに市営住宅を明け渡します。ふりがな氏名印電話番号希望住宅旭ケ丘（２Ｋ）・雄飛ケ丘第１（２Ｋ）・雄飛ケ丘第２（２ＤＫ・３ＤＫ）本籍地現住所勤務先電話番号職業等所在地続柄本人入居する世帯員（婚約者を含む。）氏名生年月日年間所得金額個人番号本人との続柄市（町村）税を・課税されています。→完納（分納を含む。）満年齢・課税されていません。現在同居している家族（入居希望の世帯員以外）課税されていない場合の理由下記の質問に対して、該当する事項を○で囲んでください。現在住んでいる住宅区分種類１．自己所有の家４．県市町村営住宅１．一戸建４．寮２．親兄弟所有の家５．一般の借家２．長屋５．その他（３．勤務先の家（社宅等）６．その他（）３．アパート）（１）住宅以外の建物又は場所に居住している。（２）保安上危険又は衛生上有害な状態にあるところに居住している。住宅に困っている事情（３）他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けている。（４）住宅の規模又は間取りと世帯構成の関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある。（５）正当な理由による立退き要求を受け、適当な立退き先がない。（６）住宅がないため勤務場所から著しく遠隔の地に居住している。（７）収入に比し過大な家賃を支払っている。（８）結婚して世帯を形成するに当たり、適当な住宅がない。（９）その他（上記の状態は、）年月日からである。備考１婚姻予約者については、婚姻予約証明書及び結婚の後指定入居期間中に入居する旨の誓約書を添付すること。２ ※印の欄は、記入しないこと。