更 新 頭 平成２８年度桜ヶ丘公園ドッグラン利用登録申込書 ＊は必ずご記入下さい。＊以外は変更箇所がありましたらご記入下さい ＊利用登録番号 ふ り が な 利 用 登 録 申 込 者 ＊氏 ④ 名 住 所 電話番号 愛 犬 名 ＊犬年齢 犬種又は特徴 愛 犬 情 報 １ ＊体 性 格 小型（体重 10kg 未満） ・ 別 オス ・ メス 中大型（体重 10kg 以上） ＊狂犬病予防 注射済票 区市町村 番号 ＊犬 区市町村 番号 鑑 札 歳 2 頭目以降は裏面へご記入ください 同 意 書 私は桜ヶ丘公園ドッグラン施設を利用するにあたり、「都立桜ヶ丘公園ドッグラン利用規約」 及び「ドッグラン利用時のルールとマナー」に同意いたします。 平成 年 月 氏 日 名 桜ヶ丘公園サービスセンター御中 ＊利用登録者には「桜ヶ丘公園ドッグラン利用登録証」を発行いたします。 利用登録に際しましては、狂犬病予防法に基づく『鑑札（犬の登録） 』及び『平成２８年度の狂犬病予防注 射済票』を確認しますので、必ず持参してください。 ＊獣医師の発行した注射証明書では、新規登録・更新は行えません。 ＊申込書の個人情報については、ドッグラン登録以外に使用しないものとし、その保護について万全を期し てまいります。 更 新 頭 ＊②利用登録番号： 愛 愛 犬 情 報 ２ 犬 名 ＊犬年齢 犬種又は特徴 ＊体 格 性 小型（体重 10kg 未満） ・ 別 オス ・ メス 中大型（体重 10kg 以上） ＊狂犬病予防 注射済票 区市町村 番号 ＊犬 区市町村 番号 鑑 札 歳 ＊③利用登録番号： 愛 愛 犬 情 報 ３ 犬 名 ＊犬年齢 犬種又は特徴 ＊体 格 性 小型（体重 10kg 未満） ・ 別 オス ・ メス 中大型（体重 10kg 以上） ＊狂犬病予防 注射済票 区市町村 番号 ＊犬 区市町村 番号 鑑 札 歳 ＊④利用登録番号： 愛 愛 犬 情 報 ４ 犬 名 ＊犬年齢 犬種又は特徴 ＊体 格 性 小型（体重 10kg 未満） ・ 別 オス ・ メス 中大型（体重 10kg 以上） ＊狂犬病予防 注射済票 区市町村 番号 ＊犬 区市町村 番号 鑑 札 歳
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