様式(1) 平成２８年 月 日 世田谷区世田谷保健所 健康推進課長あて 団体所在地 団 体 名 代表者名 印 ○ 参加表明書 このことについて、「世田谷区グリーフサポート事業実施事業者の募集要項」の趣旨 を踏まえ、参加表明いたします。 つきましては、期限までに必要書類を提出することをお約束いたします。 【連絡担当者】 氏名: 電話番号: ＦＡＸ番号: メールアドレス: 様式(2) 平成２８年 月 世田谷区世田谷保健所 健康推進課長あて 質 問 書 『世田谷区グリーフサポート事業実施事業者の募集』に関する質問をします。 団体名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 質問項目 質問内容 日 様式(3) 平成２８年 世田谷区世田谷保健所 健康推進課長 月 日 あて 団体所在地 団 体 名 代表者名 印 ○ 『世田谷区グリーフサポート事業実施事業者の募集』の応募申請書 このことについて、「世田谷区グリーフサポート事業実施事業者の募集要項」の趣旨 を踏まえ、関係書類を添えて、下記のとおり応募します。 なお、応募にあたっては要領の条件を遵守いたします。 記 １．提出書類 様式(4)（団体の概要書） ※法人に関する書類（登記事項証明書、名簿、定款、規則、会則、事業報告書など） 、 会計に関する書類（収支計算書、賃借対照表など）を添付すること。 様式(5)（応募にあたっての考え） 様式(6)（実施にあたっての考え） 様式(7)（職員配置表） 様式(8)（事業収支計算書） ２．担当者連絡先 氏名 住所 電話番号 メールアドレス ＦＡＸ番号 様式(4)－① 団 団 体 名 所 在 地 体 の 概 要 書 電話番号 FAX （主たる事務所） 代表者氏名 事業責任者 ※住所、電話番号・ FAX、E メールは 公開しません。 氏 名 住 所 役職 電話番号 FAX E メール ホームページ 添付書類 http:// □ 法人に関する書類（登記事項証明書、名簿、定款、規則、会則、 事業報告書など） □ 会計に関する書類（収支計算書、賃借対照表など） □ 実施事業がわかる資料・パンフレット等 設立年月 年 （活動開始年月） 会員数 当該年度の 予算 月 名 収入 円 支出 円 （法人設立 年 月） 内 有資格者 （国家資格） 直近事業年度 の収支 名 収入 円 支出 円 活動目的 主な活動実績、 経歴等 裏面あり 様式(4)－② 現在の活動 内容 １． 主な対象 ２． 主な手法 ３． 主な活動場所 ４． 主な活動時間 ５． 主な活動資金 ６． 人材育成 ７． その他 １． グリーフサポートの必要性について ２． 行政が取り組む意味について グリーフサ ポートの必 要性につい ての意見 様式(5) 応募にあたっての考え 団 体 名 代表者名 応募にあたっての考えをご記入ください。 ≪形式自由（Ａ４サイズ）≫ ＊わかりやすい形式でお願いします。 ＊複数枚にわたる場合はページを付してください。 ＊参考資料としてリーフレット等を添付しても結構です。 印 様式(6) 実施計画書 団 体 名 代表者名 ○○○○○ ○○ ○○印 以下の１～６について、実施にあたっての考えを具体的に提案してください。 ≪形式自由（Ａ４サイズ）≫ ＊わかりやすい形式でお願いします。 ＊複数枚にわたる場合はページを付してください。 ＊参考資料としてリーフレット等を添付しても結構です。 区民向けの対面個別相談及び電話相談の実施（対面個別相談、電話相談とも月２回以上及び１ 回あたり２時間以上を想定区では、死別等の喪失による大きな悲嘆（グリーフ）を抱え １ て、苦しくつらい思いをしている方が相談できる環境づくりと支援の必要性を広く 理解してもらうための普及啓発を行い、グリーフを抱えた方が安心して地域で生活 できるよう「グリーフサポート事業」を実施する。） ※相談者が相談対応について精神保健福祉士や臨床心理士等の専門職から必要に応じてフォロ ーを受けられる体制についても記載してください。 ２ ソーシャルサポートのため、必要に応じて区や地域の相談・支援機関につなぎ、連携した相談 対応の実施 ３ 区や地域の相談・支援機関とのネットワークづくり ４ グリーフを抱えた方への支援の必要性の理解促進及びグリーフサポート事業周知のためのパン フレットの作成 ５ グリーフを抱えた方への支援の必要性の理解促進のための区民向け普及啓発講座の企画・運営 （年度内２回以上の開催） ６ その他提案による事業 様式(7) 職員配置表 ※担当職務内容： 「企画・調整」 、 「対面個別相談」 、 「電話相談」 「相談対応」 「普及啓発」など該当す るものをすべて記入。 ※相談員に関してはグリーフ相談に関する養成講座を受講し、１年以上グリーフにかかる相談員と しての経験がある方を配置してください。また相談員ごとに受講した講座の主なものを「備考」 欄に記載してください。 年齢 NO 氏 名 担当職務内容 備 考 活動年数 勤務時間 ２５歳 区役所との連絡調整を 例 世田谷 太郎 「企画・調整」 週３日・４時間程度 ３年２ヶ月 担当します。 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ※本表の行を追加する場合は、コピー等によりご対応ください。 様式(8) 事業収支計算書 団体名 収支計画 ＜収入の部＞ 区分 金額 説明 金額 説明 合 計 ＜支出の部＞ 区分 合 計 様式(8) 事業収支計算書 記入例 団体名 収支計画 ＜収入の部＞ 区分 金額 補助金 説明 区からの補助金 本事業の運営に関して、原則、他の補助金等を申請することはできません。 ※本事業に関連する他事業の運営に関して、他の補助金等を申請したい場合は担当課へご相談ください。 （例： 他の補助金を申請したい。 ） 合 計 ＜支出の部＞ 区分 金額 説明 人件費 相談業務、運営にかかる人件費、講師への謝礼等 交通費 相談員の交通費等 通信費 本事業の運営に係る電話使用料や郵送代等 会場費 普及啓発講座の実施のための会場使用料等 印刷製本費 消耗品費 保険料 普及啓発パンフレット印刷経費等 運営にかかる事務用消耗品（紙代等） 活動にかかる保険料 ※ご注意ください。補助金は公金です。支出してしまった経費であっても、内容が適切でないものは補助 対象外となり、返還していただくことになります。 ※飲食にかかる経費は補助金の対象外です。 合 計
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