平成２８年度 男女共同参画学級開設委託 申込書 提出日：平成 年 月 日 平成２８年度男女共同参画学級開設委託の実施について、次のとおり応募します。 １ 団体の概要 団体名 ふりがな 役職名 氏名 代表者 〒 住所 連絡先 電話： ファクス： 携帯： ※代表者以外の方が、当事業の連絡先となっている場合のみ、御記入ください。 ふりがな 当事業の 申込に関する 連絡先 （代表者が申し込 む場合、 記入不要） 役職名 氏名 〒 住所 連絡先 電話： ファクス： 携帯： （内訳） 会員数 人 設立時期 年 月 日 （平成 年 月現在） 男性 人、女性 人 会の設立目的 主な活動内容 主な活動場所 年間活動 予算額 円 会費 有 ・無 （H27年度） 年額 ・ 月額 円 ※会費と当事業の助成希望額以外の資金源がある場合、御記入ください。 活動資金 補助金等 有 ・無 金額 名称 円 締切：平成２８年４月１５日（金曜日）必着 支出元 ※次頁（裏面）に続く ２ 事業計画書 事業の目的 ※事業実施において、重点的に取り組むテーマに○を付けてください。 ア 次世代を担う若い世代（幼児、小中学生）に対する男女共同参画の推進 テーマ イ 男女が共に担う子育てや介護に関しての講座等の実施 ウ 男女共同参画の視点を取り入れた防災活動の啓発・推進 エ ワーク・ライフ・バランスの推進 主な対象者 ※予定している事業内容、実施時期、回数、場所など、具体的に記入してください。 事業内容 予 区 分 収 男女共同参画学級委託料 入 計 区 分 講師報償費 消耗品費 印刷費 食糧費 支 通信費（郵送、電話代） 出 教材・資料代 計 予算額 算 明細 または 算出の基礎 ※希望する額を記入（上限７万円） 予算額 明細 または 算出の基礎
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