記入例 （ 様 式 第 １ 号 ） (２ ) （ 第 ４ 条 関 係 伝統・郷土芸能保存継承事業） 平成２９年度埼玉県文化振興基金助成金交付申請書 平成２９年２月２日 （あて先） 埼 玉 県 知 事 所 在 名 地 〒 330-9301 さ い た ま 市 浦 和 区 高 砂 3-15-1 称 ○○○○保存会 代 表 者 氏 名 会長 埼 玉 次 郎 〈※署名又は記名押印〉 署名の場合は 押印不要。 パソコン等で 記名の場合は 連絡担当者氏名 電話 押印。 基金 彩子 ０４８―○○○―○○○○ 下記により、平成２９年度埼玉県文化振興基金助成金の交付を受けたいので、補助金等の 交付手続等に関する規則第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。 記 附表１と同じ事業名を記入 １ 事 ２ 事 業 名 ○○○○獅子頭修繕事業 額 ３００，０００円 ３ 助成金交付申請額 ２００，０００円 ４ 事業計画書（附表１） ５ 収支予算書（附表２） ６ 添 業 付 費 総 書 類 （１）文化団体等の定款又は規約 （２）文化団体等の名簿等 ２、３とも 附表２と同じ額を記入 （附表１） （伝統・郷土芸能保存継承事業） 埼玉県文化振興基金助成事業計画書 １ 申請事業の概要 事 業 名 実 施 期 日 等 部 門 名 ＜備品購入・修繕部門の場合＞ ＜後継者育成部門の場合＞ ○○○○獅子頭修繕事業 ○○獅子舞講習会 平 成 29年 5月 1日 ～ 平 成 29年 7月 31日 （９２日間） 平 成 29年 5月 3日 ～ 平 成 29年 5月 3日 （１日間） 備品購入・修繕部門 後継者育成部門 ○○市無形民俗文化財である「○○獅 ○○市無形民俗文化財である「○○獅 子舞」は、○○時代から伝承されている貴 子舞」は、後継者不足により存続が困難 事 業 の 目 的 重な民俗芸能であるが、獅子舞に使用する になっている。そこで、後継者育成のた 獅子頭の傷みが激しいため修繕を行う。 め講習会を実施する。 事 業 内 長年の使用により傷みが激しい 獅子頭を修繕するもの。 １ 内容 現 在 は 、獅 子 頭 内 部 の 被 り 籠 が 破 ・講演 ○○保存会の歴史について 損 し て お り 、応 急 処 置 と し て 針 金 等 ・実演 を 使 用 し て 固 定 し て い る が 、動 き が ・獅子舞体験 容 大きい演技の際に外れることが想 ２ 講師 □□ □□ 定 さ れ る 。修 理 と と も に 、着 脱 の 容 ３ 時間 14:00～17:00 易な被り籠に改善を行う。 など、修繕等の内容が分かるように 記入してください。 など、講習会等の内容が分かるように 記入してください。 用 具 の 修 繕 に よ り 、各 種 の 行 事 で 地域に昔から伝わる民俗芸能に 獅 子 舞 を 発 表 し 、多 く の 方 に 見 て い 直 接 触 れ て も ら う こ と に よ り 、多 く 期 待 さ れ る 効 果 ただくことができる。 の 人 に 興 味 を 持 っ て も ら い 、新 た な ま た 、今 後 技 術 を 伝 承 し て い く 後 後継者を発掘することができる。 進の励みとなる。 （参加・出演・出品者数等） （来場者・鑑賞者数等） 参 加 者 数 等 会場（客席数） 入 場 記入不要です。 料 （客席数）50席 500円 事業の対象範囲 ○○市△△地区の住民を対象 (地域、対象者） 当該事業の 過去の実施回数 ○○公民館 50人 50人 ２回 ２回 ２ 申請団体の概要 ふりがな 申 請 代 団 表 体 者 連 絡 担 当 者 （書類送付先） 設 立 年 月 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ほぞんかい 名 称 ○ 保 存 会 所在地 代表者住所と同じ 役職名 会長 ふりがな 氏 名 さいたま 埼 玉 住 所 〒 330-9301 電 話 ０４８－８３０―２８８４ ふりがな 氏 名 ききん 基 金 住 所 〒 330-1111 電 話 ０４８－○○○―○○○○ ＦＡＸ ０４８－○○○―○○○○ 携 帯 ０９０－○○○○―○○○○ e-mail [email protected] じろう 次 郎 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ ＦＡＸ ０４８－８３０―４７５２ あやこ 彩 子 さいたま市○○区○○１－１－１ 平成１０年４月 会 員 数 ３０人 ○○市□□地区在住者で構成され、市無形民俗文化財に指定されて い る 「 ○○○○獅子舞」 の 保 存 、 継 承 を 行 う た め に 活 動 し て い る 。 祭礼での上演や、地域の行事に参加しているほか、若い後継者を育 活 動 概 況 成するために、定期的に講習会を開催している。 文化財の名称については、 指定を受けた際の正式な名称を記載して ください。 活 動 実 績 過去の助成事業 ・○○○神社 秋季例大祭（例年行事） ・ Ｈ 27.5 ○ ○ 小 学 校 で の 獅 子 舞 体 験 ・ Ｈ 28.8 ○ ○ ○ ○ 講 習 会 開 催 ・ Ｈ 28.10 ○ ○ フ ェ ス テ ィ バ ル 参 加 ・ Ｈ 28.11 ○ ○ 市 文 化 祭 参 加 １ 回（助成を受けた年度・事業名 平 成 20年 度 ○○○○講習会 ） ①規約・会則等 ②会員名簿等 添 付 資 料 ③申請事業の詳細が判明できる資料（修繕・購入を行う備品の現状写真等） ④過去の活動状況を明らかにした印刷物等（過去に出演したイベントのプログラム等） ⑤業者からの見積書（備品購入・修繕部門の場合） 備品購入・修繕部門の場合 （附表２） （伝統・郷土芸能保存継承事業） 収 支 予 算 書 １ 収入の部 区 分 予算額（円） 自 己 資 金（Ａ） 50,000 そ の 他 収 入（Ｂ） 50,000 積 算 内 訳 会の運営費 入場料収入、他の助成金等、その他を足した金額を記入します。 入 場 料 収 入 他 の 助 成 金 等 そ の 50,000 ○○市からの補助金 50,000円 他 （広告料、協賛金等） 県助成金要望額（Ｃ） 200,000 （※) 収 入 合 計（Ｄ） 300,000 支出合計（Ｅ）と一致 （※)県助成金要望額は、１万円未満切り捨てで２０万円を限度額とします。 積算内訳は単価・人数・回数等の積算が 分かるように記入してください。 ２ 支出の部 区 分 修繕費 支 出 合 計（Ｅ） 予算額（円） 300,000 300,000 積 算 内 訳 獅子頭修理 300,000円 収入合計（Ｄ）と一致 後継者育成部門の場合 （附表２） （伝統・郷土芸能保存継承事業） 収 支 予 算 書 １ 収入の部 区 分 予算額（円） 自 己 資 金（Ａ） 6,200 そ の 他 収 入（Ｂ） 25,000 入 場 料 収 入 25,000 積 算 内 訳 会の運営費 入場料収入、他の助成金等、その他を足した金額を記入します。 500円 ×50人 ＝ 25,000円 他 の 助 成 金 等 そ の 他 （広告料、協賛金等） 県助成金要望額（Ｃ） 130,000 （※) 収 入 合 計（Ｄ） 161,200 支出合計（Ｅ）と一致 （※)県助成金要望額は、１万円未満切り捨てで２０万円を限度額とします。 積算内訳は単価・人数・回数等の積算が 分かるように記入してください。 ２ 支出の部 区 分 予算額（円） 積 算 内 訳 賃金 12,000 会 場 受 付 ｱﾙﾊﾞｲﾄ賃 金 3,000円 ×2人 ＝ 6,000円 駐車場係賃金 3,000円 ×2人 ＝ 6,000円 報償費 50,000 講 演 者 （ ○ ○ ○ ○ ） 50,000円 ×1人 ＝ 70,000円 出演者等の名前を記入。 印刷製本費 41,000 通信運搬費 4,200 チ ラ シ 20円 ×1,000枚 ＝ 20,000円 資 料 コ ピ ー 代 10円 ×30枚 ×70部 ＝ 21,000円 チ ラ シ 発 送 切 手 代 140円 ×30枚 ＝ 4,200円 広報・宣伝費 35,000 ○○新聞△△地域（挟み込み） 会場費 14,000 看 板 代 （ 入 口 ・ 舞 台 ） 2,000円 会 場 使 用 料 12,000円 保険料 5,000 支 出 合 計（Ｅ） 161,200 参加者保険代 35,000円 100円 ×50人 ＝ 5,000円 収入合計（Ｄ）と一致
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