税証明等の交付申請書（郵便申請用） 西郷村長 様 申請年月日 平成 年 月 日 現住所 旧住所 〒 − 西郷村大字 字 番地 申請者 氏 名 年 月 日 生年月日 ふりがな 印 電話番号 ℡ その他、日中の連絡先等が別にあればご記入ください。 どなたの ものが必 要ですか 現住所 （納税義務者 又は所有者） ふりがな 旧住所 西郷村大字 字 （内線 ） 番地 生年月日 続柄（申請者 年 氏 名 からみて） ※ご本人以外の方が申請する時は委任状を添付すること。 種類 単価 年度 通数 所得証明 ¥200 納税証明 ¥200 月 日 金額 軽自動車税納税証明 ¥200 標識番号： 車体番号： ↑ 使用目的･･･車検用・その他（○を付ける） 課税額証明 必要な証明 非課税証明 資産証明 評価証明 (1枚7筆まで) 公課証明 (1枚7筆まで) 事業所所在証明 名寄帳 (1枚15筆まで) ※車検用は無料です。 ¥200 ¥200 ¥200 ¥200 ¥200 ¥200 ¥200 合計通数 通 合計金額 円 その他 （ ） ※郵便小為替 地番の指定 土地・家屋 大字 字 番 土地・家屋 大字 字 番 土地・家屋 大字 字 番 土地・家屋 大字 字 番 ※評価証明 土地・家屋 大字 字 番 土地・家屋 大字 字 番 １．確認のため ６．奨学金・授業料免除 使用目的 ２．児童手当 ７．保育料 ８．幼稚園 （該当する番号を ３．児童扶養手当 ○で囲んでくださ ４．乳幼児医療 ９．公営住宅関係 い。） ５．扶養認定 10．健康保険 ※公課証明 の場合記入 土地・家屋 大字 字 番 土地・家屋 大字 字 番 11.金融機関提出 12.保証人 13.相続・登記 14.車検 15.その他（ ） 担当者 備考 ※ 所得証明の注意事項 平成26年度→25年分（25年1月1日∼25年12月31日の収入） 平成25年度→24年分（24年1月1日∼24年12月31日の収入） 《 送 付 先 》 〒961-8501 福島県西白河郡西郷村大字熊倉字折口原４０ 西郷村税務課 ☆枠内のものを同封してください ◎ 税証明等の交付申請書（記入もれがないかご確認ください） ◎ 証明書の料金分の郵便小為替（郵便局でお買い求めください） ◎ 返信用封筒（返送先の住所、宛名を記入し、切手(８２円)を貼ってください） ※証明書１枚約５ｇです。必要な枚数にあわせて切手を貼ってください ◎ 本人確認ができるもののコピー（免許証や保険証など） ◎ 本人以外の証明書が必要な場合は、親族関係の分かる書類を同封してください。
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