糖尿病フットケアについて平成27年3月23日外来看護師はじめに糖尿病人口の増加、高齢化、合併症の進行、動脈硬化性疾患の併発などを背景に、糖尿病足病変は年々増加傾向にある。足潰瘍の原因の第一は、無関心と放置であると言われており、糖尿病足病変を予防していくためには、患者さんや医療者が、糖尿病と足の関係を知り、足に関心を持ってフットケアを行うことが大切である。糖尿病と足の関係？＊高血糖が続くと．．．・神経障害：感覚が鈍くなる・血流障害：動脈硬化が進み、血の流れが悪くなる・易感染状態：抵抗力が低下する＊放置しておくと… ・足潰瘍・細胞・組織が壊死する状態→壊疽場合によっては切断となる糖尿病足病変の病態生理具体的にフットケアとはどんなことをするの？１.患者さんと話す２.患者さんの足を見る・評価する３.ケア・指導を行う４.チーム内でカンファレンスを行う５.患者さんへの啓発１.患者さんと話すフットケアの意義糖尿病患者がその病気とともに生き抜くこと手助けすることである。足という身体の一部を取り上げて処置するわけではない。 ①患者がどのような糖尿病の歴史を持っているか ②足と高血糖の関連をどのように捉えているか ③日々のケアはどのようにしてきたのか ④気がかりなことは何か２.患者を見る・評価する１．足を見る＊皮膚のバリア機能：ドライスキン・浸軟・浮腫＊足の変形：外反母趾・槌指・シャルコー関節・足趾の切断＊爪の変形：爪白癬・陥入爪＊足病変：皮膚損傷・潰瘍・胼胝・鶏眼・白癬＊足の感覚機能障害：自律神経障害＊足の血流障害２．全身状態を見る・皮膚損傷の原因となるもの：体型・姿勢・歩き方・身体機能の低下にかかわるもの：高血糖・低栄養・末梢血流障害をきたす疾患・免疫機能の低下・皮膚異常・運動機能障害・視力障害・認知障害３.生活状況を知る＊リスクとなる靴を履く仕事や趣味・足の蒸れをきたす仕事や趣味、圧迫、摩擦をきたす仕事や趣味＊足の圧迫やずれを増す生活状況・歩く時間が長い・重い荷物を持つなど足に負荷がかかることが多い・正座をしたり、健康器具を使用している＊足の血流障害を起こしやすい状況・長時間立位や座位、気温の変化、職業上理由＊足の清潔状況が保ちづらい状況・靴を履いている時間、清潔の習慣、経済的理由＊外傷・熱傷など危険が及びやすい生活状況・熱傷の危険、外傷の危険、職業上の理由４.セルフケアの状態を見る＊患者自身の足の認識＊患者自身の足の観察と手入れ・足の観察、足の清潔、足の問題に関する経験キーパーソン・サポートパーソンはいるかフットケアを行うことへの思い・気持ち糖尿病や身体への関心３.ケア・指導する • 患者と達成可能な目標の設定を行う。 • 計画の立案・フットケアの頻度・ケア内容（爪・胼胝・鶏眼・白癬・保湿・足浴・他科受診推奨）・指導内容・足のハイリスク状態・糖尿病と足トラブルの関連足の観察方法・足の洗い方・爪の手入れ・乾燥予防・軟膏塗布の方法・外傷と熱傷予防・靴の選択・外傷時の対応・禁煙４.チーム内でカンファレンスを行う • １人の患者さんの血糖コントロール状態、足の感覚や血流の状態、そして足へ影響する生活状況（靴）、運動量、歩行、セルフケア状況、家族のサポート状態などについて話し合う。・適宜必要な治療が受けられるよう、相談し合える信頼関係を築く。 • 潰瘍で入院した患者さんが退院する場合は、病棟看護師と、外来看護師が協働することで、継続して支援を行うことができる。５.患者さんへの啓発・糖尿病患者さんに対し、「足へ関心を抱き続ける」という態度で関わっていく。・患者さんへ「足を見る・触れる・足の状態を一緒に理解してケアの方法を伝える。」という行為を継続し、患者さんへ「足は大切にする。」、「足はこうやって自分でみていくもの。」ということを伝えていく。事例紹介・８６歳男性外来・現病歴：Ｘ年DMにてA病院通院加療されていたが、先生と折り合いがつかず自己中断にて２～３か月放置。口渇、多飲、多尿にて、当院での加療希望にて受診し、コントロール目的にて入院。以後当院外来通院中。現在は、施設へ入所中、認知症もあり。・糖尿病・羅間期間：１０年・嗜好品：飲酒以前はあり、喫煙なし。・体格：身長１５６ｃｍ、体重５８ｋｇ、BMI ２３．８・検査データ：HbA1C ６．８％。・合併症・併発症：・腎症(＋) ・神経障害(？)・高血圧症(＋) ・脂質異常症(ー) ・外来での治療方針・食事療法：ENC:１４００・運動療法：なし・薬物療法：内服（アマリール、アクトス、ネシーナ）情報の整理 ①足の状況：両下肢乾燥(＋)足底と足背軽度(＋)右下肢麻(＋) 足背動脈・後脛骨動脈触知可。皮膚の冷感・変色 (＋)、両足に浮腫軽度 ②全身状態：HbA1C：６．７％。 ③生活状況：施設に入居中。右下肢麻痺もあり、移動は車椅子使用 ④セルフケア状況：施設にて入浴３日に１回、爪切り行っている。フットケアについては認知症もあり理解度不明。アセスメント ①足の状況：皮膚のバリア機能の障害、足の冷感、皮膚変色あり、今後足トラブル起こる化能性が高い。 ②セルフケア状況：認知あり、自分の足がケアできない、フットケアについての認識は分からない。右下肢麻痺あり。 ③全身状態：血糖コントロールは落ち着いている。夜間空腹感が強く眠前の捕食を勧める。低血糖症状は無し。 ④生活状況：ADLは移動時は車いす使用。目標・計画目標：・足のトラブルを悪化させない計画: ・外来受診時に施設の方に同行してもらいケアをすすめる。・足浴、保湿、爪白癬のケア・指導→足の状態を伝える足の観察方法履物、靴下の選択乾燥予防、軟膏塗布の方法・フットケアの頻度→受診時観察していくフットケア後の足の状態・現在も施設で足浴しケアを継続している。まとめ＊糖尿病足病変の対象は、病変の有無に関わらずその足をもつ糖尿病患者である。＊糖尿病足病変は、様々な要因が重なり合って起こっている。＊患者様を見る時は、全身状態・セルフケア状態・生活状況・足の状態の４つの視点からアセスメントし、計画を立案する。＊今回は施設に入所中であったが、施設の方の協力もあり、症状の改善が見られた。今後も継続してケアできるように、フットケア外来を続けていきたい。