受 付 施設型給付・地域型保育給付費等 支給認定申請書兼幼稚園申込書 （あて先） 王寺町長 殿 次のとおり、保育認定申請及び幼稚園申込をします。 また、町が支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、 その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して 提示することに同意します。 平成 年 月 日 下記保護者を、支給認定結果及び利用料の納入通知等の対象となる保護者とします。 ※ 現住所 王寺町 保 護 氏 名 者 電 話 自 宅 フ リ ガ ナ (優先的に使う 連絡先を○で 囲んでください) （ 方） ㊞ 携帯（父） 携帯（母） 保育給付の支給認定について、次のとおり申請します。 入園日 平成 年 月 日 保育施設・事業の利用調整について、次のとおり申し込みます。 入園幼稚園 王寺町立 世帯構成 ※父母及び同住所に住んでいる人全員（世帯分離している人も含む）について記入してください。 児童との 区分 氏名 性別 年齢 生年月日 勤務先／通学先等 続柄 町民税の 申請に係る 課税の有無 本人 男・女 ・ ・ H こども (フリガナ) 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 こ ど も の 世 帯 員 該当有無 ひとり親世帯 ・ ・ S H ・ ・ S H ・ ・ S H ・ ・ S H ・ ・ S H ・ ・ 有 ・ 無 在宅障がい者 有 ・ 無 S H 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 生活保護受給 有 ・ 無 ※「該当有無」欄は、必ず○してください。
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![（平成28年8月16日付け私振第267号） [PDFファイル／14KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010490007_1-2e84584aedfaf77682d0e032a720569d-250x500.png)
