様式第３号（第７条関係） 学童保育所利用料減額申請書 年 高野町長 月 日 あて 申請者 住所 （保護者）氏名 印 ○ 電話 学童保育所利用料の減額を受けたいので、次のとおり申請します。 ふ り が な 氏 生 名 年 月 日 続 柄 児 童 年 学童保育所名 及 び 学 年 高野山学童保育所 月 日 年生 理由（該当する全ての番号に○を付けてください。） １ 生活保護法の規定による被保護世帯 ２ ひとり親世帯（非課税） ３ ひとり親世帯（課税世帯） ４ 利用児２人目以降 ５ その他（ ） 注意：町税の申告及び確定申告等、期限までに必要な手続きがお済みでない 場合は、減額申請却下となりますので、ご留意ください。 また、審査決定した翌月からの適用となります。 1.上記減額対象理由（ ）に該当するため、減額してよろしいかお伺いします。 2.上記減額対象理由のいずれにも該当しないため、申請却下してよろしいかお 伺いします。 課 長 課長補佐 係長 担 当 同 意 書 平成２７年度、学童保育所入所に係る利用料の減額の可否を決定するため、 町が保有する公簿等を町の職員が確認することに同意します。 年 住 所 月 日 高野町 （保護者）氏 名 印 ○ （世帯員）氏 名 印 ○ 氏 名 印 ○ 氏 名 印 ○ 氏 名 印 ○ 氏 名 印 ○ 備考 １ 上記同意書には、世帯全員の記名押印が必要です。 ２ 同意されない場合は、利用料の減額要件に該当していることを証する書 類を添付してください。
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