様式第１号平成年月日川越商工会議所会頭立原雅夫様川越市プレミアム付き地域商品券取扱店申込書兼誓約書川越市プレミアム付き地域商品券事業に参加したく以下の通り申請します。事業所名（屋号）所属商店街(会) 〒事業所所在地－フリガナフリガナ代表者名連絡先担当者名【電話】（）－『取扱店一覧』〒所在地連絡先【ＦＡＸ】（－）－【電話】（）－取扱品・サービスいずれかに☑印を付けてください事業内容掲載店名に掲載する情報商店街（会）に加入している方のみ □飲食店 □生鮮食品 □一般食品 □生活用品・趣味 □理美容 □衣料品・寝具 □その他サービス業 □建設・不動産 □その他小売業 □その他売場面積 (例)中華料理・美容室・青果等【㎡】【金融機関名】取引金融機関名銀行・信用金庫支店【口座番号】（普通 (商品券換金・当座）口座番号：【口座名義人】フリガナ指定口座) ※ご記入いただいた情報は本事業に関する運営のみに利用し､個人情報保護法並びに当所の個人情報保護方針に則り、厳重に管理いたします。川越市プレミアム付き地域商品券の取扱店舗に参加するにあたり、発行団体の定める指示を順守し、公正な取引をすることを誓います。平成年月日事業所名代表者名業種コード区分印以下商工会議所使用欄登録番号金融機関コード－【会議所】会員・非会員【商連】会員・非会員【商連組合】組合員・非組合員