施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書

様式第１号（第３条関係）
施設型給付費・地域型保育給付費等　支給認定申請書
平成　年　月　日
保護者氏名　印　（宛先）富士見市長
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
氏　名（ふりがな）
生年月日
性別障害者手帳の有無
（　）
申請児童
平成
年
月
日生
男・女
有・無
（住所）富士見市
保護者
住所・連絡先（連絡先）
保育の希望の (1)有 □ ：保育所等において保育の利用を希望する　（以下①②③を記入）
有無（※） (2)有 □ ：保育所等及び幼稚園等を併願する　（以下①②③④を記入）
(該当するものに☑）
(3)無 □ ：幼稚園等において教育の利用を希望する　（以下①②④を記入）
(※) ・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育等をいいます。２号又は３号認定
の対象者です。
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。1号認定の対象者です。
・保育所等と幼稚園等の両方を申し込む場合には、(2)に☑し、裏面④も忘れず記入して下さい。
・ (1)又は(2)で申請する場合は、この申請書とは別に保育所等入所申込書の提出が必要です。
・ (2)又は(3)で申請する場合は、この申請書とは別に幼稚園等へ直接入園の申込が必要です。
①　世帯の状況
区
分
（　ふりがな　）
氏　名
児童と
の続柄
生年月日
性別
職業又は
学校名等
前年度分(当年
度分)市民税課
税の有無
備考
（　）
Ｓ
年　月　日生男・女
有・無
Ｈ
（　）
Ｓ
児
年　月　日生男・女
有・無
Ｈ
童
Ｓ
の（　）
年　月　日生男・女
有・無
世
Ｈ
帯（　）
Ｓ
年　月　日生男・女
有・無
員
Ｈ
（　）
Ｓ
年　月　日生男・女
有・無
Ｈ
適用無し　・　適用有り（平成　年　月　日保護開始）
生活保護の適用の有無
今年1月1日に住民登録が富士見市に
（ある・ない）
ない場合、住民登録地は
住民登録地
について
去年1月1日に住民登録が富士見市に（ある・ない）（　）市区町村
（※）「ない」場合は、市区町村民税額が記載された課税証明書の提出が必要となることがあります。
くわしくは、「保育施設入所のご案内」をご覧ください。
②　税情報等閲覧に関する同意にかかる署名欄
市が支給認定を行う際に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧するこ
と、また、その情報に基づき決定した利用者負担額を、入所契約した施設に対して提示することに同
意します。
保護者氏名　印　（注）字は楷書ではっきりと書いて下さい。
（表面）
③　保育の利用を必要とする理由等（２号又は３号認定を申し込まれる方）
※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下
さい。
続柄
父
保育の利用
を必要とす
る理由
必要とする理由
□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他（　）
備考
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））
□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他（　）
母
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））
□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他（　）
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））
□ひとり親家庭　・　□左記以外
家庭の状況
希望する
利用時間
利用曜日（○で囲む）
利　用　時　間
月　火　水　木　金　土
時　分から　時　分まで
④　利用を希望する施設に幼稚園等が含まれる方（１号又は２号認定を申し込まれる方）
利用希望の期間
名　称
希望理由
平成　年　月　日から　平成　年　月　日まで
幼稚園事業所番号（※）
※事業所番号は市が記載しますので、記入の必要はありません。
＊幼稚園等記載欄　（幼稚園等を経由して市に提出する場合）
受付年月日
平成　年　月　日
（事業所番号：　）
施設（事業者）名
担当者氏名
連絡先
入園契約の有無
（担当者）
（連絡先）
有（平成　年　月　日契約）・無　（入園日　年　月　日）
備　考
（裏面）

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